Tumorwunden

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Was Definition? Definition:

„Maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, einer Hautmetastase eines anderen primären Tumors oder den Durchbruch eines Tumors aus unterliegenden Gewebeschichten.“ British Columbia Cancer Agency (2015)

Auch oft gesucht: Tumorwunden, Tumorwunde, malignom-assoziierte Wunde, exulcerierter Tumor, Tumorexulceration


Übersicht Entstehungsursachen von Tumorwunden_S.Danzer

Tumorwunde oder malignom-assoziierte Wunde:

„Ein maligne kutane Wunde als Infiltration eines Tumors oder von Metastasen in die Haut, wobei Blut- und Lymphgefäße einbezogen sein können.“ European Oncology Nursing Society (EONS) (2015)

Ein exulcerierender Tumor ist immer ein Hinweis auf fortschreitendes Tumorwachstum. Für den Betroffenen, und dessen Angehörige, ist es eine zusätzliche psychische und physische Belastung, denn sie müssen sich von neuem mit der Krebserkrankung auseinandersetzen, da diese nun nach außen hin sichtbar geworden ist und in der Regel vielfältige, teilweise schwer beherrschbare Symptome mit sich bringt.

Tumorwunden sind eine Spezialform von Wunden.

Entstehung Tumorwunden

  • Durch eine Kombination aus ungehemmtem Zellwachstum,
  • dem Zusammenbruch der tumoreigenen Blutversorgung und daraus resultierender Exulzeration.
  • Mangeldurchblutung behindert sowohl Sauerstoff- und Nährstoffversorgung und Zirkulation von extrazellulärer Flüssigkeit.
  • Nachfolgender Gewebsuntergang ist Ursache für die verschiedenen Symptome exulzerierenden Wunden.
  • Tumorwunden können in Form eines Ulcus als offenes Areal der Hautoberfläche bis hin zur Wundhöhle (endophytisch wachsend) auftreten.
  • Können erhaben sein, als Hautknötchen bis zu blumenkohlartigem Wachstum über dem Hautniveau zeigen (exophytisch wachsend).
  • Wunden können mit anaeroben und aeroben Keimen besiedelt werden, durch metabolischen Produkte werden die starke Exsudation und Geruchsbildung verursacht. 

(Probst 2007, Uebach et al. 2010)

Häufigste Tumorarten

Die häufigsten Tumorarten, die zu malignom-assoziierten Wunden führen, sind:

  • Plattenepithelkarzinome (z. B. Mundboden-Ca, Gaumenbogen-Ca)
  • von Drüsengewebe ausgehende Carcinome (z. B. Mamma-Ca, Speicheldrüsen-Ca)
  • Weichteiltumore/Sarkome
  • Hauttumore (z. B. Melanom, Basalzellkarzinom)
  • T-Zell-Lymphom (z. B. Mycosis fungoides)
  • Lymphmetastasen
  • Urotheltumore
  • Anal-/Rektalkarzinom

Symptome und Symptomkontrolle

Übersicht Assessment maligner Wunden_S.Danzer nach EONS 2015

Bezogen auf die Symptomkontrolle durch ein entsprechendes Symptommanagement sollte ein auf die malignom-assoziierte Wunde bezogenes Assessment erfolgen.

Das Symptommanagement richtet sich immer nach dem Symptom, dass aktuell am vordringlichsten für den Patienten und in der Versorgungsnotwendigkeit ist.

Exsudation

Bei Tumorwunden kommt es häufig zu großen Mengen Exsudat.

Gründe für eine verstärkte Exsudation bei malignen Wunden können sein:

  • Durch bakterielle Proteasen provozierter Katabolismus im Gewebe.
  • Entzündliche Prozesse im Zusammenhang mit Infektionen.
  • Hohe Gefäßdurchlässigkeit im Tumor.
    • Erhöhte Permeabilität und Vasodilatation der Kapillaren erlaubt der Flüssigkeit die Gefäßwände zu passieren.
  • Infiltration von Lymphgefäßen möglich.
  • Durch Tumorzerfall.
  • Eiweißmangel (Tumorerkrankung = konsumierende Erkrankung) kann Exsudationsmenge erhöhen (fehlende Flüssigkeitsbindung im Gefäßsystem).

Die Therapie richtet sich nach der Menge und Viskosität des Exsudats.

Möglichkeiten Exsudatmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Möglichkeiten für das Exsudatmanagement bei malignen Wunden

siehe hierzu Schaubild Exsudation.

Blutung

Blutungen sind ein häufiges Problem bei Tumorwunden.

Gründe für eine Blutung bei Tumorwunden:

  • Lokale Infiltration von Blutgefäßen durch den Tumor.
    • Das Risiko einer Blutung steigt bei fortschreitendem Tumorwachstum und Metastasierung.
    • Sichtbare Pulsationen in einer malignen Wunde sind ein Warnzeichen.
  • Brüchiges Gewebe mit einer erhöhten Blutungsneigung.
  • Krebstherapien wie Bestrahlung, Chemotherapie oder Operation.
    • Eine durch Bestrahlung und Chemotherapie ausgelöste Thrombozytopenie erhöht das Blutungsrisiko.
    • Lokale Entzündungen (= Entzündungsreaktion) durch Operationen oder Bestrahlung erhöhen das Blutungsrisiko, da es zu einer lokalen Hyperämisierung kommt
  • Systemische Komplikationen durch den Krebs
    • Defizite in der Bildung von Gerinnungsfaktoren, z. B. bei Leberbeteiligung
    • Thrombozytopenie (niedrige Anzahl an Blutplättchen) und Dysfunktionen (fehlerhafte Funktion) der Blutplättchen im Verlauf der Erkrankung
      Übersicht Blutungsmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer
  • Medikamentöse Behandlung mit Antikoagulantien oder nicht-steroidale antiinflammatorische Stoffe
    • Z. B. Warfarin (Marcumar®, Coumadin®), low-dose Heparin (Clexane®, Fraxiparin®, Fragmin®), Acetylsalicylsäure (Aspirin®, ASS®), Clopidogrel (Plavix®)

Es werden Spontan- oder Kontaktblutungen unterschieden.

  • Kontaktblutungen häufig bei Verbandwechseln durch brüchiges Gewebe (Tumorgewebe) bzw. Gefäße
  • Spontanblutungen, z. B. durch Infiltration von Gefäßen

Bei der Behandlung ist deshalb besonders darauf zu achten, atraumatische Verbandsmaterialien zu verwenden und so wenig Manipulationen wie möglich an der Wunde durchzuführen.

Unstillbare Blutung

Bei einer unstillbaren Blutung kommt es zum Verbluten des Betroffenen. Dies geschieht vor allem dann, wenn größere/große Arterien vom Tumor infiltriert wird und das Blutgefäß dadurch zerstört wird.

Ist eine unstillbare Blutung zu erwarten, sollten dunkle Tücher bereit gehalten werden. Grund hierfür ist, dass auf dunklen Stoffen Blut weniger auffällig ist als auf hellen. Dieser psychologische Effekt ist wichtig, da der Betroffene in der Regel nicht sofort mit Einsetzen der Blutung bewusstlos ist, sondern es einige Sekunden dauert, bevor die Bewusstlosigkeit aufgrund des Sauerstoffmangels im Gehirn eintritt.

Geruch

Geruch ist das Symptom, das die Betroffenen am meisten tangiert. Es ist ihnen nicht nur unangenehm, sondern löst auch Schamgefühle aus, da sie befürchten, ihr Umfeld ist davon tangiert und ekelt sich.

Gründe für Geruchsbildung bei Tumorwunden:

  • Durch Tumorzerfall
  • Vorhandensein von Exsudat
  • Ausgelöst durch insbesondere anaerobe Keime / Infektionen
  • Blutung

In der Regel liegt nicht nur eine spezielle Ursache der Geruchsbildung zugrunde, sondern wird durch eine Kombination von Bakterien (einschließlich aerob und anaerob), nekrotischem Gewebe, schlecht durchblutetem Gewebe und hohem Exsudataufkommen verursacht.

Möglichkeiten für das lokale Geruchsmanagement bei malignen Wunden:

Möglichkeiten Geruchsmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Infektion und Infektionsrisiko

Betroffene in einer Palliativsituation (insbesondere bei Tumorerkrankungen) haben generell eine schlechte Abwehrsituation! Deshalb sollte schon frühzeitig eine Infektionsprophylaxe durchgeführt werden! (Definition: Alle vorbeugenden Handlungen zur Vermeidung einer Infektion.)

Kommt es dennoch zu einer Infektion, ist eine rasche Infektionsbekämpfung notwendig.

Gründe für ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Tumorwunden:

  • Hohes Risiko für Wundinfektionen durch schlechte Immunsituation des Betroffenen (durch Erkrankung, Therapie)
  • Es reichen bereits niedrige Keimzahlen und wenig pathogene Keime für eine Wundinfektion aus
  • Schlechte Immunantwort in der Tumorwunde selbst
  • Starke Kontamination, vor allem bei nekrotisch belegten und/oder zerklüfteten Wunden. Dadurch ist eine rasche Keimvermehrung und Infektionsentstehung möglich.

Möglichkeiten für das lokale Infektionsmanagement bei malignen Wunden:

Möglichkeiten Infektionsmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Schmerz

Möglichkeiten Schmerzmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Betroffene mit einer malignom-bedingten Wunde, leiden häufig unter Schmerzen.

Gründe für Schmerzen bei Tumorwunden:

  • Durch invasives Tumorwachstum, dadurch wirkt der Druck des Tumors auf das umgebende Gewebe
  • Durch Ödemdruck, verursacht durch eingeengte Kapillargefäße und Lymphabflussstörungen
  • Durch die Wunde an sich
  • Teilweise Zerstörung der Nerven durch Infiltration
  • Infektionen
  • Unzureichende lokale Wundtherapie
  • Durch anhaftende Wundauflagen, wenn kein atraumatischer Verbandswechsel durchgeführt werden kann
  • Reize, die durch Manipulation an der Wunde entstehen.
  • Durch Stoffe, die von zerstörten Zellen freigesetzt werden, wodurch eine Entzündungsreaktion entsteht.
  • Exposition der dermalen Nervenenden an der Luft.

Die Behandlung der Schmerzen sollte nach den Vorgaben der WHO zur Behandlung von tumorbedingten Schmerzen erfolgen und mit lokalen Maßnahmen zum Schmerzmanagement ergänzt werden.

Möglichkeiten Pruritusmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Pruritus

Lokaler Juckreiz im Wundgebiet und der Wundumgebung entsteht durch folgende Faktoren:

  • Irritation der Nervenendigungen durch das Tumorwachstum
  • Spannungszustand der Haut durch das Tumorwachstum

Literatur

  • Danzer, S. (2016): Palliative Wundversorgung, W. Kohlhammer Verlag
  • Woo, K.Y./Sibbold, R.G. (2010): Local wound care for malignant and palliative wounds. Adv Skin Wound Care, 2010, 23(10): Seite 266-73
  • European Oncology Nursing Society (EONS) (2015): Recommendations for the Care of Patients with Malignant Fungating Wounds. Abrufbar über: http://www.cancernurse.eu/documents/EONSMalignantFungatingWounds.pdf
  • British Columbia Cancer Agency (2015): Symprome Management Guidelines: Care of malignant wounds. Abrufbar über: http://www.bccancer.bc.ca/nursing-site/Documents/Bibliograpy%20-%20Master%20List.pdf