Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür)

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Was ist Ulcus cruris? Definition:

Als Ulcus oder Ulkus (Mehrzahl Ulcera bzw. Ulzera) („Geschwür“) wird ein tiefer Gewebedefekt  der Haut  (Wunde) definiert, der mindestens in die Dermis (Lederhaut) reicht und im Gegensatz zu einer Erosion (Schürfwunde) immer mit einer Narbe abheilen wird.

Cruris bezeichnet die Lokalisation am Unterschenkel, sodass mit dem Begriff „Ulcus cruris“ das Auftreten eines Ulcus im Unterschenkelbereich und somit ausschließlich ein Symptom beschrieben wird.

Auch oft gesucht: Ulcus cruris, Beingeschwür, offenes Bein, Unterschenkelgeschwür




Benennung

Ulcus cruris = Eine Wunde an einem Unterschenkel

Ulcera cruris = Mehrere Wunden an einem Unterschenkel

Ulcera crurum = Mehrere Wunden an beiden Unterschenkeln

Entstehungsursachen

Entstehungsursachen Ulcus cruris

Häufigste Ursachen für die Entstehung eines Ulcus cruris:

  • Venöse Erkrankungen (70%)
  • Peripher arterielle Erkrankungen (10%)
  • Gemischt venös-arterielle Erkrankungen (10 – 15%)
  • Andere Ursachen (Diabetes, bösartige Hauterkrankungen, Vaskulitis, usw.) (5 -10 %)

Weniger häufige Ursachen für Ulcus cruris sind z. B.:

  • Neoplasien, malignom-assoziierte Wunden
  • Trauma
  • Infektionen/Parasiten/Mykosen
  • Dermatologische Erkrankungen
  • Lymphatische Erkrankungen
  • Autoimmunerkrankungen
  • Nervenschädigungen
  • Metabolische Ursachen
  • Allergische Reaktionen

Nachfolgend soll auf die drei häufigsten Ulkusarten, nämlich Ulcus cruris venosum (UCV), Ulcus cruris arteriosum (UCA) und Ulcus cruris mixtum (UCM), eingegangen werden, die auch im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), bearbeitet wurden.

Ulcus cruris venosum

Ein Ulcus cruris venosum entsteht auf dem Boden einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI).

CEAP Einteilung CVI_S.Danzer

Definiert wird es als Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronisch venösen Insuffizienz und stellt somit die schwerste Form der CVI dar. (siehe AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/009)

Durch die Schädigung der Kapillaren, aufgrund der anhaltenden venösen Hypertonie, tritt vermehrt Eiweiß in das Gewebe aus. Die CVI führt nachfolgend zu Schädigungen der Haut und zu Veränderungen des Stoffwechsels im Gewebe, sodass infolge der Störungen ein Ulcus cruris venosum entsteht.

Die Ausprägung der chronisch venösen Insuffizienz und deren Folgeerscheinungen, wird anhand der CEAP Einteilung oder der Klassifizierung nach Widmer (modifizert nach Marshall) eingeteilt.

Einteilung nach Widmer modifiziert nach Marshall (Marshall und Wüstenberg 1994)
Grad Beschreibung
1 Corona phlebectatica paraplantaris, Phlebödem
2 Zusätzlich trophische Störungen mit Ausnahme des Ulcus cruris (z. B. Dermatoliposklerose, Pigmentveränderungen, weiße Atrophie)
3 Ulcus cruris venosum

Grad 3a: abgeheiltes Ulcus cruris venosum

Grad 3b: florides Ulcus cruris venosum

Auf dem Boden der chronisch venösen Insuffizienz, bilden sich Hautveränderungen aus, die im Verlauf zur Ausbildung eines UCV führen.

Diese sind:

  • Corona phlebectatica paraplantaris Hierbei handelt es sich um einen varikösen Venenkranz (also die Ausbildung kleiner Krampfadern) an den Fußrändern, besonders unterhalb des Innenknöchels.
  • Purpura jaune d‘ocre Auch Hämosiderose Diese ockerfarbene Hautverfärbung entsteht durch Ablagerungen des Abbauproduktes des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin wird abgebaut in Hämosiderin). Erfolgt nicht bei den ersten Anzeichen einer Verfärbung eine adäquaste und konsequente Kompressionstherapie, ist diese irreversibel.
  • Atrophie blanche Auch Capillaritis Alba genannt. Dabei handelt es sich um Entzündungsprozesse in den Kapillaren. Diese führen zu Narbenbildungen = atrophes weißliches Narbengewebe. Diese Narbenareale haben eine hohe Verletzungsneigung. Entstehen in diesem Bereich Wunden, sind diese sehr schmerzhaft und haben eine schlechte Heilungstendenz.
  • Chronisch rezidivierende Entzündungsprozesse führen zum sklerotischen Umbau („Gewebeverhärtung“):
    • der Haut (Dermatosklerose),
    • des Unterhautfettgewebes (Dermatoliposklerose) und letztlich
    • der Muskelfaszie (Dermatolipofaziosklerose).
    • Die Gewebsschichten "verkleben" miteinander und lassen sich nicht mehr abheben. Eine Dermatolipofasziosklerose führt zur Ausbildung eines Flaschenhalssyndroms.

Lokalisation UCV

Am häufigsten lokalisiert ist es im Bereich des distalen Unterschenkels um bzw. über dem Malleolus medialis (Innenknöchel).

Therapie

Die Basistherapie eines Ulcus cruris venosum ist die Kompressionstherapie! Ohne entsprechende Entstauung und Förderung des venösen Rückflusses, kommt es zu keiner Verbesserung bzw. Abheilung eines UCV.

Ulcus cruris arteriosum

Das Ulcus cruris arteriosum entsteht auf dem Boden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).

Einteilung AVK nach Fontaine/Rutherford_S.Danzer

Durch die Einschränkung der Durchblutung der unteren Extremitäten, kommt es zu einer Ischämie im Gewebe und nachfolgend zum einem Gewebsuntergang mit Ausbilung eines Ulcus cruris arteriosum.

Das Ausmaß der Mangeldurchblutung hängt von dem Stenosegrad, der Verschlusslänge und der Leistungsfähigkeit der Kollateraldurchblutung ab.

Hauptlokalisation der pAVK: Aorta, Becken, Bein

Lokalisation UCA

Die häufigsten Lokalisationen eines Ulcus cruris arteriosum sind Streck- und Lateralseite des Unterschenkel, Fußrücken und Endglieder der Zehen.

Therapie

a) Primärbehandlung

Zuerst muss die Durchblutung wiederhergestellt bzw. verbessert werden, z. B. durch:

  • Chirurgische / Kathetergestützte Intervention, z. B. Gefäßdilatation/Bypass-OP, Gefäß-TEA
  • Medikamentös, z. B. Prostaglandine
  • Sympathiskusblokade

b) Sekundärbehandlung

Nach der Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Durchblutung, erfolgt die gezielte Lokale Behandlung.

  • Lokale Wundbehandlung
  • Wundreinigung
  • Infektionsbekämpfung
  • Granulation/Reepithelisierung fördern

Differentialdiagnosen

Nicht jede Nekrose oder nekrotisch belegte Ulzeration am Unterschenkel, ist ein Ulcus cruris arteriosum. Insbesondere bei Betroffenen, die noch andere Vorerkrankungen, wie z. B. terminale Niereninsuffizienz, Hypertonie usw. haben, sollte ggf. differentialdiagnotisch vorgegangen werden.

Mögliche Differentialdiagnosen eines UCA sind z. B.:

  • Calciphylaxie (Kalziphylaxie)
  • Ulcus cruris hypertonicum (Ulcus cruris hypertonicum Martorell)
  • Vaskulitis
  • Pyoderma gangraenosum

Ulcus cruris mixtum

Bei einem Ulcus cruris mixtum (UCM) handelt es sich um ein Ulkus aufgrund von Gefäßveränderung von Venen und Arterien, also einer Kombination von chronisch venöser Insuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Häufig sind auch sichtbare Hautveränderungen, sowohl der CVI als auch der pAVK vorhanden.

Therapie

Zum einen wird die arterielle Komponente des UCM angegangen, indem man nach Möglichkeit die Durchblutung des Gebietes verbessert. Zum anderen wird die venöse Insuffizienz behandelt. Inwieweit und mit welchem Kompressionsdruck eine Kompressionstherapie durchgeführt werden kann, hängt von der arteriellen Durchblutungssituation ab, was eine gute Diagnostik unabdingbar macht.

Unterscheidungsmerkmale pAVK/CVI

Hautveränderungen

Anhand von Veränderungen der Haut und Hautanhangsgebilde, lassen sich erste Rückschlüsse ziehen, welche Ursache einem Ulcus cruris tendenziell zugrunde liegt. Dies ist keine sichere Diagnosestellung, sondern lediglich ein Hinweis auf die mögliche Entstehungsursache!

pAVK CVI
•Haut blass, marmoriert

•Wachsfarbene Haut mit akraler Zyanose

Varizen
Dünne Haut (durch mangelnden Aufbau der Hautschichten) Hautverfärbungen wie Hyperpigmentierung
Haut kühl / kalt Warme Haut
Trockene Haut Verhärtungen der Haut im Bereich des Unterschenkels
Haarausfall im Bereich der Großzehen, später der Unterschenkel (Alopecia cruris) Stauungsdermatitis / Stauungsekzem
Atrophie der Muskulatur Schlechte bzw. keine Verschieblichkeit der Haut.
Wachstumsstörungen bzw. Verlust der Zehennägel

Schmerz

Auch Schmerzen, die aufgrund von arteriellen oder venösen Durchblutungsstörungen entstehen, unterscheiden sich.

Arteriell Venös
Wann sind die Schmerzen am stärksten? beim Gehen (→ Claudicatio intermittens) im Stehen oder Sitzen
Wie fühlen sich die Beschwerden an? ziehende Schmerzen, insbesondere bei Belastung allgemeines Schweregefühl in den Beinen, Spannungsgefühl
Wo treten die Schmerzen auf? in der Wade, dem Fuß, auch am Oberschenkel und im Gesäß hauptsächlich in der Wade
Wodurch bessern sich die Schmerzen? stehenbleiben, Bein tief lagern, Bein aus dem Bett hängen lassen Gehen, Kompressionstherapie, Venengymnastik, Hochlagern der Beine

Literatur

  • Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
  • Danzer, S. (2014): Chronische Wunden - Beurteilung und Behandlung, 4. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
  • Protz, K. (2019): Moderne Wundversorgung, 9. Auflage, Elsevier GmbH
  • Wounds UK (2019): Best Practice Statement: Adressing complexities in the Management of venous leg ulcers, Wounds UK, London