Wunden

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Was ist Wunden? Definition:

Eine Wunde wird definiert als eine Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergewebe mit oder ohne Substanzverlust, die durch mechanische Verletzung oder durch physikalisch / chemisch bedingte Zellbeschädigung verursacht wird. Wunden, egal in welcher Form sie auftreten, sind immer Folge einer Störung der intakten Physiologie des Körpers, sei es aufgrund eines Traumas oder ausgelöst durch eine Erkrankung.

Auch oft gesucht: Wunden




Erklärung von Wunden




Wunden lassen sich grob in akute und chronische Wunden unterteilen.

Diese beiden Haupttypen von Wunden, werden zudem in unterschiedliche Untergruppen unterteilt. (siehe Akute Wunden und Chronische Wunden)

Merkmale
Die wesentliche Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Wunden liegt in der Abheilungsart und der dafür benötigten Zeitdauer: Während akute Wunden innerhalb kurzer Zeit komplikationslos im Rahmen der physiologischen Wundheilungsphasen zur Abheilung kommen, überschreiten chronische Wunden diesen Zeitrahmen deutlich.

Akute Wunden

Bei akuten Wunden handelt es sich um akute Verletzungen der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebsschichten, deren Entstehung erst kurze Zeit zurückliegt. Der überwiegende Teil der akuten Wunden heilt unproblematisch primär ab. Dennoch können auch akute Wunden in eine Sekundärheilung übergehen oder chronifizieren.

Unterteilung

Bei akuten Wunden handelt es sich um akute Verletzungen der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebsschichten, deren Entstehung erst kurze Zeit zurückliegt. Der überwiegende Teil der akuten Wunden heilt unproblematisch primär ab. Dennoch können auch akute Wunden in eine Sekundärheilung übergehen oder chronifizieren. (Vgl. Initiative chronische Wunden)

Traumatische Wunden

Diese entstehen durch das Einwirken eines Traumas und somit unmittelbar durch äußere Einflüsse. Bei allen traumatischen Wunden steht die Blutstillung im Vordergrund, bevor anschließend die endgültige Versorgung folgt.

Zu den traumatischen Wunden gehören:

  • Amputationstraumata
  • Ablederungsverletzungen (Décollement)
  • Bisswunden
  • Pfählungsverletzungen
  • Platzwunden
  • Quetschwunden
  • Rissquetschwunden
  • Schnittwunden
  • Schusswunden
  • Schürfwunden
  • Stichwunden

Thermische/chemische Wunden

Zu dieser Unterart von akuten Wunden gehören folgende:

  • Erfrierungen
  • Strommarken (als Verletzungstrauma nach Stromschlag)
  • Verätzungen (sowohl mit Säuren als auch Laugen)
  • Verbrennungen

Bei diesen Wunden führt entweder die Einwirkung von extremen Temperaturen (zu heiß oder zu kalt), auch im Fall von Stromeinwirkung, oder die lokale Schätzung durch ätzenden Stoffen zu Denaturierung von Eiweiß und somit zur Gewebezerstörung.

Iatrogene Wunden

Bei diesen Wunden handelt es sich um therapiebedingte Wunden, das heißt sie werden im Rahmen einer medizinischen Therapie gesetzt.

Hierzu gehören:

  • Punktionen (z. B. durch Injektionen, Biopsien, Blutabnahmen)
  • Laserbehandlungen
  • Spalthautentnahmestellen

Offene Wunden

Bei offenen Wunden besteht eine Verletzung der Haut. Offene Wunden unterscheiden sich in:

Einfach Wunden

  • Hierbei handelt es sich um eine Verletzung der Haut, ohne Mitverletzung tief liegender Gewebestrukturen.

Komplexe Wunden

  • Hier liegt nicht nur eine Verletzung der Haut vor, sondern auch eine zusätzliche Verletzung von Muskeln, Sehnen, Knochen, Gelenken, Gefäßen, Nerven oder Organen.

Geschlossene Wunden

Bei geschlossenen Wunden kommt es zu keiner Verletzung der Haut. Die Haut ist intakt. Stattdessen kommt es zu einer Verletzung der darunterliegenden Strukturen.

Zu den geschlossen Wunden gehören:

  • Hämatome
  • Prellungen
  • Quetschungen
  • geschlossene Frakturen
  • Organverletzungen

Chronische Wunden

Wunden werden als chronisch bezeichnet, wenn sie innerhalb von 8 Wochen (laut AWMF S3-Leitlinie) bzw. 4 bis 12 Wochen (laut Expertenstandard (DNQP) Pflege von Menschen mit chronischen Wunden), nach Wundentstehung trotz konsequenter Therapie keine Heilungstendenz zeigen.


Was sind chronische Wunden und wie werden diese behandelt?



Ursachen

Ob eine Wunde chronifiziert, hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Zu den Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Wunden zählen:

  • Alter (Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko für die Ausbildung einer chronischen Wunde, aufgrund von z. B. der nachlassenden Regenerationsfähigkeit des Körpers, Seneszente Zellpopulationen, Multimorbidität, Polymedikation.)
  • Durchblutungssituation (Sowohl arterielle wie auch venöse Durchblutungsstörungen, können Ursachen für eine unzureichende Heilungstendenz sein oder die Wundsituation sogar verschlechtern.)
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Druckeinwirkung auf den Wundbereich
  • Wundinfektion sowie sonstige Infektionen, aber auch bereits eine zu hohe Keimlast in der Wunde (Die Wundheilung wird vom Immunsystem getriggert. Ist dieses aufgrund einer Infektion mit der Bekämpfung dieser beschäftigt, kommt es zu einer deutlichen Verzögerung bis hin zum Stillstand der Abheilung.)
  • Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus)
  • Störungen des Immunsystems (z. B. durch psychosozialen Stress, medikamentöse Suppression, Autoimmunerkrankungen)
  • Nikotinabusus (Nikotinbedingte Gefäßsklerose; zudem wirkt Nikotin gefäßverengend durch seine Rezeptorwirkung am Blutgefäß selbst, wodurch sich die Blutversorgung im Wundgebiet verschlechtert.)
  • Übergewicht
  • Mangelernährung
  • Konsumierende Grunderkrankungen (Tumorerkrankungen)
  • Wissensdefizite (mangelndes Krankheitsverständnis)
  • Genetische Disposition
  • Hauterkrankungen

Kennzeichen für chronische Wunden

  • Das Vorhandensein pathologischer Ursachen wie z. B. periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
  • Eine langsame bis stagnierende Heilung
  • Ein untypischer Ablauf der physiologischen Wundheilungsphasen
  • Lokale Abwehrstörung (d.h. das Immunsystem ist vor Ort in der Wunde in seiner Funktion eingeschränkt)
  • Fibrinpersistenz als Zeichen der Chronifizierung
  • Migrationsdefekt der Keratinozyten

Typische chronische Wunden

Zu den häufigsten Wundarten, die chronifizieren, zählen:

  • Dekubitus
  • Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) venosum/arteriosum/mixtum (sowie anderer Ursachen)
  • Übersicht: Risikofaktoren für die Chronifizierung von Wunden.
  • Diabetisches Fußulcus
  • postoperative Wundheilungsstörungen
  • Tumorwunden (wobei es sich hierbei um keine klassische chronische Wunde handelt, sondern sich nur über den Zeitraum als solche definiert)
  • autoimmunbedingte Wunden

Therapie

Die Therapie ist abhängig von der zugrundeliegenden Entstehungsursache der chronischen Wunde. Es ist immer eine Kombination von Kausaltherapie (Ursachentherapie), der lokalen, phasengerechten Versorgung der Wunde mit entsprechenden Wundauflagen und begleitender Maßnahmen, wie z. B. die Optimierung des Ernährungszustandes, die Verbesserung der Hautsituation usw.

Wundgröße

Die Wundgröße wird anhand von Länge, Breite und Tiefe festgelegt. Ein weiterer Parameter ist das Vorhandensein von Unterminierungen. Die Vermessung der Wunde ist ein wichtiger Indikator für die Dokumentation eines Wundverlaufes. Anhand dieser Daten können Veränderungen an der Wunde selbst nachvollzogen werden, wie z. B. Verkleinerung, Vergrößerung, Stagnation. Liegen mehrere Wunden eng beieinander, spricht man von einem Wundareal. Hier erfolgt die Vermessung der Gesamtgröße (Einzelwunden müssen nicht extra vermessen werden). Wichtig ist die Angabe der Anzahl der Wunden, die sich im Wundareal befinden.

Vermessung einer Wunde

Die eigentliche Wundgröße lässt sich nicht immer allein durch die Inaugenscheinnahme der Wunde bestimmen, insbesondere wenn Anzeichen bestehen, dass eine Unterminierung vorhanden ist.

Vermessen wird bei einer Wunde die längste Länge, breiteste Breite und die tiefste Tiefe in Orientierung an den Körperachsen. Es sollte nicht diagonal vermessen werden, da es so zu falschen Werten kommt. Die Angaben erfolgen in 0,5 cm Schritten. Aufgrund der Gewebeverschieblichkeit lassen sich keine exakten Millimeterangaben treffen.

Tiefenvermessung

Die Tiefe kann in cm gemessen, narrativ (= erzählend) anhand sichtbarer anatomischer Gegebenheiten oder anhand von Wundklassifikationssystemen beschrieben werden. (z. B. Wagner/Armstrong, EPUAP/NPUAP, Widmer, CEAP…)

Wenn Wundklassifikationen verwendet werden, sollte die entsprechende Einteilung angegeben werden, z. B. Dekubitus Kategorie 3 EPUAP, CVI Stadium 3 Widmer, sodass für jeden ersichtlich ist, welche Klassifizierung verwendet wurde.

Die Tiefenvermessung kann mithilfe steriler Materialien, z. B. Tiefenindikatoren, Pinzetten, Knopfsonden, Watteträgern (bei Watteträgern besteht der Nachteil des Verbleibs von Watte in den Taschen bzw. Verletzungen durch das stumpfe Ende). Die Vermessung erfolgt an der tiefsten Stelle der Wunde.

Unterminierungen

Unterminierung heißt nichts anderes als Unterhöhlung. Unterschieden wird dann in Wundrandunterminierung und Wundtasche.

  • Unterhöhlung des Wundrandes bis zu 1 cm = Wundrandunterminierung (ab dann Wundtasche).
  • Ab > 1 cm spricht man von einer Wundtasche.

Unterminierungen werden separat vermessen und auch gesondert angegeben. Die Lagen wird anhand der Uhr (im Uhrzeigersinn) angegeben, wobei 12 Uhr immer kopfwärts und 6 Uhr fußwärts bedeutet.

Ebenso werden Fisteln separat vermessen und angegeben.


Vermessen wird eine Wunde z. B. mit:

  • Maßband/Zentimetermaß
  • mittels Tracing (Abpausverfahren; bei oberflächlichen Wunden wie z. B. ein Ulcus cruris)
  • per Volumetrie (Auslitern; bei tiefen, zerklüfteten Wunden geeignet, um das Volumen der Wunde zu bestimmen)
  • digitale Planimetrie (computergestützte Vermessung)

Bei der Vermessung einer Wunde ist darauf zu achten, dass der Betroffene sich stets in derselben Position befindet. Wurde die Wunde zum ersten Mal vermessen, als der Betroffene sich z. B. in Linksseitenlage befand, müssen die nachfolgenden Wundassessments ebenfalls in dieser Lage durchgeführt werden, um Verfälschungen der Messergebnisse zu vermeiden.

Deshalb ist es sinnvoll, die Positionierung bei der Erstvermessung im verwendeten Dokumentationssystem festzuhalten, sodass jeder an der Wundversorgung Beteiligte Zugriff auf diese Information hat.

Wundgeruch

Häufig wird Wundgeruch als Infektionszeichen fehlinterpretiert, denn auch sich reinigende Wunden riechen aufgrund der ablaufenden Reinigungsprozesse. Natürlich kann eine Infektion Auslöser für Wundgeruch sein, ist jedoch nicht der einzige Grund.

Ursachen für Wundgeruch sind z. B.:

  • Gewebezerstörung und Gewebeabbau (im Rahmen der Wundreinigung)
  • bakterielle Besiedelung bzw. Infektion
  • Vorhandensein von Wundexsudat
  • Tumorwunden

Es gibt aktuell keine Assessment-Instrumente, mit denen Geruch objektiv erfasst werden kann, da jeder Mensch unterschiedliche Nuancen und Geruchsintensität wahrnimmt. Deshalb wird lediglich mit ja oder nein dokumentiert, ob Wundgeruch vorhanden ist.

Beschreibungen von Gerüchen, wie sie in der Vergangenheit verwendet wurden, fallen somit weg.

Wundheilungsarten

Die Wundheilungsarten werden in drei Typen unterschieden:

  • primäre Wundheilung
  • sekundäre Wundheilung
  • tertiäre Wundheilung
Wundheilung anschaulich erklärt



Primäre Wundheilung

Unter primärer Wundheilung versteht man das Aneinanderlegen (Adaptieren) und Schließen einzelner Gewebeschichten mithilfe von Naht, Klammern, Wundnahtstreifen ("Klammerpflaster") oder Gewebekleber.

In der Regel ist die primäre Wundheilung nach 6 bis 10 Tagen abgeschlossen. Dabei bildet sich nur minimales Narbengewebe.

Typische primär heilende Wunden sind Operationswunden, aber auch z. B. Schnittwunden oder Platzwunden, die sich sich gut verschließen lassen und somit unproblematisch abheilen.

Sekundäre Wundheilung

Bei einer sekundären Wundheilung muss der Körper die Wunde selbst verschließen. Das heißt, der Defekt heilt Gewebeschicht um Gewebeschicht ab. Das geschieht von unten nach oben und von außen nach innen, und zwar solange, bis der Defekt verschlossen und abgeheilt wird.

Je nach Wundgröße und der entstandenen Gewebeschädigung, ist die Zeit bis zur Abheilung unterschiedlich lang.

Tertiäre Wundheilung

(auch: verzögerte Primärheilung)

Von einer tertiären Wundheilung sprich man, wenn eine Verletzung nicht sofort primär verschlossen werden kann (siehe primäre Wundheilung), sondern dies zu einem späteren Zeitraum erfolgt.

Beispielsweise bei Schnittverletzungen, die länger als sechs Stunden zurückliegen, ist davon auszugehen, dass die Keimzahl in der Wunde zu hoch ist. Würde die Wunde verschlossen, könnte dies eine Wundinfektion verursachen.

Aus diesem Grund werden solche Wunden 2 bis 3 Tage beobachtet (je nach Wundtyp auch länger). Sollte es innerhalb dieses Zeitraumes zu keiner Infektion gekommen sein, wird die Wunde primär verschlossen.

Wundassessment

Bei einem Wundassassment, auch Wundanalyse genannt, handelt es sich um die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter, wie z. B.

  • Wundart
  • Wundlokalisation
  • Wunddauer
  • Rezidivzahl
  • Wundgröße (Länge/Breite/Tiefe)
  • Wundgrund
  • Exsudat / Transsudat
  • Wundgeruch
  • Wundrand
  • Wundumgebung
  • Infektionszeichen

Das Wundassessment sollte alle 14Tage (durchschnittlich) während des Verbandwechsels stattfinden – spätestens jedoch nach 4 Wochen. Ein vollständiges Wundassessment sollte zudem nach jeder wundbezogenen Intervention erfolgen, z.B. nach Entfernung von avitalem Gewebe (Débridement), bei Verschlechterungen oder in regelmäßigen Abständen.

Wundinfektion

Unter einer Wundinfektion versteht man den Eintritt von Krankheitserregern in eine Wunde mit den charakteristischen Zeichen einer lokalen Infektion.

Die häufigste Ursache für Wundinfektionen ist die Besiedelung mit Bakterien. In seltenen Fällen auch Viren, Pilze oder Parasiten eine Wundinfektion auslösen.

Eine kontaminierte Wunde muss nicht zu einer Infektion führen. Ausschlaggebend dafür ist:

  • Art und Anzahl der Erreger
  • Pathogenität des Erregers
  • Immunstatus des Patienten

Bakterielle Wundinfektion

Die bakteriellen Wundinfektionen werden in 3 Arten unterschieden:
Pyogene Wundinfektion Putride Wundinfektion Anaerobe Wundinfektion
charakterisiert durch starke Eiterbildung. Fäulniserreger zersetzen Gewebe und bilden lokal faulig riechende Gase. Durch Minderdurchblutung oder Nekrosen bedingter Sauerstoffmangel führt zu dieser Form der Infektion. Mischinfektionen unter aeroben Verhältnissen sind ebenfalls möglich.
meist durch Kokken bedingt Klinisch zeigt sich das Bild einer feuchten Gangrän.

Unter optimalen Bedingungen teilen sich Bakterien alle 15 - 20 Minuten.

Zeit Anzahl der Bakterien
20 min. 2
200 min. 1024
400 min. 1 048 576
600 min. 1 073 741 824
800 min. 1 099 511 627 776

Infektionszeichen

Übersicht: Klassische Infektionszeichen_S.Danzer

Die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung und Funktionseinschränkung, werden bei einer vorliegenden Infektion zu Infektionszeichen.

Lokale Infektionszeichen

  • Rötung
  • Örtliche Überwärmung
  • Ödematöse Wundränder / Wundumgebung
  • Lokaler Schmerz
  • Schmerzveränderung (z.B. Zunahme des Wundschmerzes, Veränderung der Schmerzqualität)
  • Vermehrte Bewegungseinschränkung
  • Große Mengen Exsudat
  • Farbveränderungen des Exsudats
  • Eiter
  • Veränderung des Granulationsgewebes
  • Hypergranulation
  • Fragiles Gewebe
  • Geruchsveränderung (je nach Erregertyp)
  • Vermehrte Nekrosebildung
  • Wundaufbruch
  • Epithelbrücken
  • Schwellung lokaler Lymphknoten

Systemische Infektionszeichen

Infektionszeichen bei Wundtaschen

Infektionsausbreitung

Die Infektionsausbreitungen werden anhand des Schaubilds deutlich.

Übersicht: Infektionsausbreitung allgemein_S.Danzer
Cellulitis bei Wundinfektion_S.Danzer


Die Ausbreitung einer Wundinfektion, lässt sich anhand einer bestehenden Cellulitis (Zellentzündung) messen.

Bei einer Cellulitis < 2 cm und lokal begrenzten Infektionszeichen, liegt eine leichte Infektion vor.

Bei einer Cellulitis > 2 cm und lokal begrenzte Infektionszeichen, die sich in die Wundumgebung ausbreiten, liegt eine mittlere Infektion vor.

Von einer schweren Infektion spricht man, wenn sich die lokalen Infektionszeichen sich weiter ausbreiten und sich systemische Infektionszeichen zeigen.

Keimdiagnostik

Um Wundinfektionen gezielt behandeln zu können, in Hinblick auf den Einsatz von spezifischen Antibiotika, sollte eine Erregerdiagnostik durchgeführt werden.

Wundabstriche sollten am besten nach dem Essener Kreisel erfolgen. Hierbei wird ein Abstrichträger unter leichtem Druck spiralförmig von außen nach innen abrollend über die gesamte Wundfläche geführt. Dabei werden die Wundränder ausgespart.


Der Erregernachweis erfolgt nach der ABCDE-Regel der ICW (Initiative chronische Wunden).

Wundabstriche werden (nach evtl. Abwischen der Wunde mit sterilen Kompressen oder Spülung mit sterilen, nicht antiseptischen Lösungen von innen nach außen) vom Wundgrund gewonnen.

Bei dehiszenten Wunden erfolgt der Abstrich nach Spülung aus der Tiefe.

Größere Wunden möglichst großflächig und kreisförmig oder in Schlangenlinien abstreichen, um die gesamte Wundfläche zu erfassen.

  • Bakteriologischer Abstrich OHNE vorherige Wundsäuberung: Erfolgt als Nachweis oder zum Ausschluss multiresistenter Erreger (Screening).
  • Bakteriologischer Abstrich MIT vorheriger Wundsäuberung: Wird durchgeführt zum Auffinden ursächlicher Erreger bei einer klinisch relevanten Wundinfektionen oder bei der Besiedelung/Infektion mit Hefepilzen.
Erregernachweis Wunde_S.Danzer


Eine Biopsie für eine Erregerdiagnostik bei Wunden, wird in folgenden Fällen durchgeführt:

  • Bei Wundinfektionen bei tieferen Wunden und beim diabetischen Fußulcus
  • Bei vermuteten Erreger, wie Mykobakterien, Leishmanien, Aktinozeten, Nocardien, Schimmelpilze
  • Bei einer vorliegenden Wundinfektion ohne Erregernachweis im Abstrich

Bei bestimmten vorbestehenden Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder im Alter, können sich Infektionszeichen abschwächen und werden deshalb ob nicht als solche wahrgenommen.

Übersicht abgeschwächte Infektionszeichen_S.Danzer

Abgeschwächte bzw. fehlende Infektionszeichen können vorliegen bei:

  • Arterieller Verschlusskrankheit
    • Bei einer pAVK reicht die Durchblutung nicht aus, um entsprechende Infektionszeichen auszubilden. Das heißt:
      • Rötung ist stark abgeschwächt oder fehlt
      • Schwellung ist stark abgeschwächt oder fehlt
      • Überwärmung kaum vorhanden oder fehlt
      • In der Regel sehr wenig bis keine Exsudation
    • Stattdessen kommt es häufig zur Veränderung der Schmerzqualität und zur Zunahme der Schmerzstärke.
  • Neuropathie
    • Bei einer sensorischen Neuropathie, wie sie häufig beim Diabetes mellitus zu finden ist. Die Schmerzwahrnehmung ist hierbei kaum vorhanden oder fehlt, auch im Bezug auf Schmerzveränderungen bei einer Infektion.
    • Stattdessen kommt es bei einem Betroffenen mit Diabetes mellitus sehr häufig als erstes Infektionszeichen zur Entgleisung der Blutzuckerwerte.
  • Hohes Alter
    • Aufgrund des hohen Alters kommt es zu einer Immuninkompetenz der Betroffenen. Dies wiederum verursacht, dass Infektionszeichen nur schwach oder gar nicht auftreten.
    • Stattdessen kommt es zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, zu zunehmender Verwirrtheit bis hin zum Delir.

Wundschmerz

Beim Wundschmerz handelt es sich um Schmerz, der durch eine Wunde ausgelöst und/oder in direktem Zusammenhang mit einer Wunde steht. Bei der Versorgung eines Betroffenen mit einer Wunde ist immer davon auszugehen, dass eine Wunde schmerzhaft ist. Solange, bis der Betroffene etwas anderes sagt.

  • Wunden können mit der Zeit schmerzhafter werden.
  • Die wundumgebende Haut kann empfindlich + schmerzsensibel werden.
  • Der Verbandswechsel wird in der Regel als am schmerzintensivsten betrachtet.

Auslöser und Entstehungsursachen Wundschmerz

  • Zerstörung der Rezeptoren im Wundbett, aber intakte Nozizeptoren in den Wundrändern und unterhalb der Wunde → Schmerzempfindlichkeit.
  • Während der Wundheilung kommt es zur Regeneration der Nervenendigungen. Dadurch sind Wunden oft besonders schmerzempfindlich.
  • Chemische Substanzen, die von zerstörtem Gewebe freigesetzt werden, reizen die Nozizeptoren. Dies führt zur Steigerung der Schmerzempfindlichkeit.
  • Wichtig zu beachten: Bei langsam heilenden und chronischen Wunden können anhaltende Entzündungen zu einer verstärkten Empfindung von Wunde (primäre Hyperalgesie) und umliegender Haut (sekundäre Hyperalgesie) führen.
Übersicht: Folgen von Wundschmerz_S.Danzer

Schmerzdokumentation

  • Schmerz im Zusammenhang mit der Wunde
  • Lokalisation des Schmerzes (Wundgrund, Wundrand, Wundumgebung)
  • Schmerzstärke
  • Schmerzqualität
  • Was verschlimmert den Schmerz? (Bewegung, Kleidung, Verbandwechsel, Kompression, usw.)
  • Was lindert den Schmerz? (Bewegung, Kompression, Ruhigstellung, usw.)
  • Art des Wundschmerzes (Akuter Wundschmerz, akut rezidivierender Wundschmerz, chronischer Wundschmerz)

Schmerzvermeidung

Zur Schmerzvermeidung bei der Wundversorgung, ergeben sich folgende Möglichkeiten:

  • Aufklärung des Patienten, ggf. Miteinbeziehen.
  • Bequeme Lagerung.
  • Vorsichtiges Lösen des Verbandes.
  • Kalte Wundspüllösungen vermeiden.
  • Spülungen nicht mit zu großem Druck.
  • Vorsichtiges Säubern der Wunde.
  • Unnötige Reize / Manipulationen vermeiden.
  • Vorsichtiges Débridement, z.B. Autolytisches Débridement, Lokalanästhesie (z. B. lokalanästhesierende Creme), b. Bed. Kurznarkose.
  • Auskühlung / Austrocknung der Wunde vermeiden.
  • Zugluft vermeiden.
  • Ggf. Pausen einlegen, Patient bestimmt das Tempo.
  • Stadiengerechte Wundversorgung.
  • Nicht-verklebende, atraumatische Wundauflagen verwenden.
  • Verband spannungsfrei aufbringen, Einschnürungen durch zu festes Anwickeln vermeiden.
  • Ggf. Schmerzmittelgabe vor der Verbandswechsel (Wirkeintritt beachten!).
  • Entlastung von Ödemen.
  • Gabe eines nieder- oder hochpotenten Opioids in nicht-retardierter Form, rechtzeitig vor dem Verbandswechsel, um Durchbruchschmerz zu vermeiden.

Topische Lokalanästhesie

„In kleinen Dosen verursachen topische Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) über einen kurzen Zeitraum einen gewissen Grad an Gefühllosigkeit. Dies kann während eines bestimmten Wundverbandwechsels oder nach Operationen nützlich sein, sollte aber nicht als einzige Schmerzlinderungsmethode eingesetzt werden.“ (Konsensusdokument: Reduzierung von Schmerzen bei der Wundversorgung, World Union of Wound Healing Societies).

Bei der topischen Lokalanäthesie kommen vorwiegend Cremes zum Einsatz, wie z. B. Emla®, Anesderm®, Emulus®. Diese Cremes sind zur Lokalanästhesie von oberflächlichen Wunden, die jedoch nicht in Wundhöhlen/Wundtaschen anzuwenden sind. Die enthaltene spezielle (eutektische) Mischung von Lidocain und Prilocain ermöglicht eine größere Eindringtiefe (bis 6 mm) der Lokalanästhetika. Die Creme wird großzügig auf Wunde auftragen (1-2g/10cm²; max. 10g) und mit einem Folienverband (z.B. OPSITE™, 3M™ Tegaderm™ Folienverband) abgedeckt. Die Einwirkzeit beträgt mind. 30 Minuten und die Nachwirkzeit bis zu 6 Stunden.

Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Schmerztherapie folgt dem WHO-Stufenschema zur Behandlung von Schmerzen und richtet sich nach Dauer, Schmerzart und Schmerzstärke.

Wundrezidiv

Bei einem Wundrezidiv handelt es sich um das Wiederauftreten einer Wunde, entweder als Lokalrezidiv oder als Symptomrezidiv.

In der Wundanamnese werden Rezidive erfasst mit:

  1. Zahl der Rezidive (um das wievielte Rezidiv es sich handelt)
  2. Rezidivfreie Zeit in Monaten bzw. Jahren

Lokalrezidiv

Von einem Lokalrezidiv spricht man, wenn die Wunde am selben anatomischen Ort entsteht, wie die Schädigung zuvor.

Symptomrezidiv

Ein Symptomrezidiv tritt an einem anderen anatomischen Ort auf und hat als Ursache dieselbe Erkrankung. Zum Beispiel, ein Ulcus cruris venosum ist das Symptom der Grunderkrankung Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) und kann während des Krankheitsverlaufs an unterschiedlichen Stellen auftreten.

Feuchtigkeitsbedingte Läsionen

Feuchtigkeitsbedingte Läsionen wird auch Feuchtigkeitswunde oder Feuchtigkeitsläsion genannt. Bei feuchtigkeitsbedingten Läsionen handelt es sich um Wunden, die aufgrund von zu viel Feuchtigkeit entstehen und nicht durch Druck und/oder Scherkräfte. Viele dieser feuchtigkeitsbedingten Hautschädigungen werden als Dekubitus fehlinterpretiert. Wunden, die sich auf die Analrinne begrenzen und eine längliche Form haben, sind in der Regel feuchtigkeitsbedingte Läsionen und kein Dekubitus.(vgl. puclas 2011)

Feuchtigkeitswunden sind meist oberflächlicher und somit handelt es sich um einen teilweisen Hautverlust. Es lassen sich bei feuchtigkeitsgedingten Läsionen in der Regel keine Läsionen finden. Sie zeigen oft unregelmäßige oder diffuse Wundränder. Wenn sich Feuchtigkeitsläsionen infizieren, können sich Umfang und Tiefe vergrößern und sie bleiben nicht mehr auf oberflächliche Hautschichten begrenzt. Durch das feuchte Milieu und die gestörte Hautbarriere, werden diese Wunden häufig von Pilzen besiedelt.

Liegen Feuchtigkeit und/oder Druck gleichzeitig vor, kann es sich bei der Läsion sowohl um einen Dekubitus als auch eine feuchtigkeitsbedinge Läsion handeln, also eine kombinierte (gemischte) Läsion.

Tumorwunden

Tumorwunden sind „Maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, einer Hautmetastase eines anderen primären Tumors oder den Durchbruch eines Tumors aus unterliegenden Gewebeschichten.“ British Columbia Cancer Agency (2015)

Tumorwunde oder malignom-assoziierte Wunde: „Ein maligne kutane Wunde als Infiltration eines Tumors oder von Metastasen in die Haut, wobei Blut- und Lymphgefäße einbezogen sein können.“ European Oncology Nursing Society (EONS) (2015)

Ein exulcerierender Tumor ist immer ein Hinweis auf fortschreitendes Tumorwachstum. Für den Betroffenen, und dessen Angehörige, ist es eine zusätzliche psychische und physische Belastung, denn sie müssen sich von neuem mit der Krebserkrankung auseinandersetzen, da diese nun nach außen hin sichtbar geworden ist und in der Regel vielfältige, teilweise schwer beherrschbare Symptome mit sich bringt.

Entstehung Tumorwunden

Übersicht Assessment maligner Wunden_S.Danzer nach EONS 2015
  • Durch eine Kombination aus ungehemmtem Zellwachstum,
  • dem Zusammenbruch der tumoreigenen Blutversorgung und daraus resultierender Exulzeration.
  • Mangeldurchblutung behindert sowohl Sauerstoff- und Nährstoffversorgung und Zirkulation von extrazellulärer Flüssigkeit.
  • Nachfolgender Gewebsuntergang ist Ursache für die verschiedenen Symptome exulzerierenden Wunden.
  • Tumorwunden können in Form eines Ulcus als offenes Areal der Hautoberfläche bis hin zur Wundhöhle (endophytisch wachsend) auftreten.
  • Können erhaben sein, als Hautknötchen bis zu blumenkohlartigem Wachstum über dem Hautniveau zeigen (exophytisch wachsend).
  • Wunden können mit anaeroben und aeroben Keimen besiedelt werden, durch metabolischen Produkte werden die starke Exsudation und Geruchsbildung verursacht. (Probst 2007, Uebach et al. 2010)

Symptome und Symptomkontrolle

Bezogen auf die Symptomkontrolle durch ein entsprechendes Symptommanagement sollte ein auf die malignom-assoziierte Wunde bezogenes Assessment erfolgen.

Das Symptommanagement richtet sich immer nach dem Symptom, dass aktuell am vordringlichsten für den Patienten und in der Versorgungsnotwendigkeit ist.

Exsudation

Bei Tumorwunden kommt es häufig zu großen Mengen Exsudat.

Möglichkeiten Exsudatmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Gründe für eine verstärkte Exsudation bei malignen Wunden können sein:

  • Durch bakterielle Proteasen provozierter Katabolismus im Gewebe.
  • Entzündliche Prozesse im Zusammenhang mit Infektionen.
  • Hohe Gefäßdurchlässigkeit im Tumor.
  • Erhöhte Permeabilität und Vasodilatation der Kapillaren erlaubt der Flüssigkeit die Gefäßwände zu passieren.
  • Infiltration von Lymphgefäßen möglich.
  • Durch Tumorzerfall.
  • Eiweißmangel (Tumorerkrankung = konsumierende Erkrankung) kann Exsudationsmenge erhöhen (fehlende Flüssigkeitsbindung im Gefäßsystem).
  • Die Therapie richtet sich nach der Menge und Viskosität des Exsudats.



Unstillbare Blutung

Bei einer unstillbaren Blutung kommt es zum Verbluten des Betroffenen. Dies geschieht vor allem dann, wenn größere/große Arterien vom Tumor infiltriert wird und das Blutgefäß dadurch zerstört wird.

Ist eine unstillbare Blutung zu erwarten, sollten dunkle Tücher bereit gehalten werden. Grund hierfür ist, dass auf dunklen Stoffen Blut weniger auffällig ist als auf hellen. Dieser psychologische Effekt ist wichtig, da der Betroffene in der Regel nicht sofort mit Einsetzen der Blutung bewusstlos ist, sondern es einige Sekunden dauert, bevor die Bewusstlosigkeit aufgrund des Sauerstoffmangels im Gehirn eintritt.

Möglichkeiten Geruchsmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Geruch

Geruch ist das Symptom, das die Betroffenen am meisten tangiert. Es ist ihnen nicht nur unangenehm, sondern löst auch Schamgefühle aus, da sie befürchten, ihr Umfeld ist davon tangiert und ekelt sich.

Gründe für Geruchsbildung bei Tumorwunden:

  • Durch Tumorzerfall
  • Vorhandensein von Exsudat
  • Ausgelöst durch insbesondere anaerobe Keime / Infektionen
  • Blutung

In der Regel liegt nicht nur eine spezielle Ursache der Geruchsbildung zugrunde, sondern wird durch eine Kombination von Bakterien (einschließlich aerob und anaerob), nekrotischem Gewebe, schlecht durchblutetem Gewebe und hohem Exsudataufkommen verursacht.

Infektion

Möglichkeiten Infektionsmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Betroffene in einer Palliativsituation (insbesondere bei Tumorerkrankungen) haben generell eine schlechte Abwehrsituation! Deshalb sollte schon frühzeitig eine Infektionsprophylaxe durchgeführt werden! (Definition: Alle vorbeugenden Handlungen zur Vermeidung einer Infektion.)

Kommt es dennoch zu einer Infektion, ist eine rasche Infektionsbekämpfung notwendig.

Gründe für ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Tumorwunden:

  • Hohes Risiko für Wundinfektionen durch schlechte Immunsituation des Betroffenen (durch Erkrankung, Therapie)
  • Es reichen bereits niedrige Keimzahlen und wenig pathogene Keime für eine Wundinfektion aus
  • Schlechte Immunantwort in der Tumorwunde selbst
  • Starke Kontamination, vor allem bei nekrotisch belegten und/oder zerklüfteten Wunden. Dadurch ist eine rasche Keimvermehrung und Infektionsentstehung möglich.


Schmerz

Betroffene mit einer malignom-bedingten Wunde, leiden häufig unter Schmerzen.

Möglichkeiten Schmerzmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Gründe für Schmerzen bei Tumorwunden:

  • Durch invasives Tumorwachstum, dadurch wirkt der Druck des Tumors auf das umgebende Gewebe
  • Durch Ödemdruck, verursacht durch eingeengte Kapillargefäße und Lymphabflussstörungen
  • Durch die Wunde an sich
  • Teilweise Zerstörung der Nerven durch Infiltration
  • Infektionen
  • Unzureichende lokale Wundtherapie
  • Durch anhaftende Wundauflagen, wenn kein atraumatischer Verbandswechsel durchgeführt werden kann
  • Reize, die durch Manipulation an der Wunde entstehen.
  • Durch Stoffe, die von zerstörten Zellen freigesetzt werden, wodurch eine Entzündungsreaktion entsteht.
  • Exposition der dermalen Nervenenden an der Luft.

Die Behandlung der Schmerzen sollte nach den Vorgaben der WHO zur Behandlung von tumorbedingten Schmerzen erfolgen und mit lokalen Maßnahmen zum Schmerzmanagement ergänzt werden.

Möglichkeiten Pruritusmanagement bei malignen Wunden_S.Danzer

Pruritus

Lokaler Juckreiz im Wundgebiet und der Wundumgebung entsteht durch folgende Faktoren:

  • Irritation der Nervenendigungen durch das Tumorwachstum
  • Spannungszustand der Haut durch das Tumorwachstum

Hautrisse

Die Definition nach ISTAP lautet "ein Hautriss ist eine traumatische Wunde aufgrund mechanischer Krafteinwirkung, einschließlich die Entfernung von Klebeflächen. Der Schweregrad kann in der Tiefe variieren (erstreckt sich nicht durch das Subkutangewebe).“ "Eine Wunde, die durch Scherkräfte, Reibung und/oder stumpfe Gewalteinwirkung verursacht wird und zur Trennung von Hautschichten führt. Dabei kann es sich um eine teilweise Trennung (der Epidermis von der Dermis) oder um eine vollständige Trennung (der Epidermis und Dermis von den darunter liegenden Strukturen) handeln."

Hautrisse haben häufig gezackte und unregelmäßige Form. Sie sind in den meisten Fällen schmerzhaft und heilen nur langsam. Die verzögerte Abheilung liegt vor allem auch an der verminderten Regenerationsfähigkeit des Körpers und der schlechten Hauternährung durch das Alter.

Die Hautrisse können wie folgt klassifiziert werden:

Klassifizierung von Hautrissen nach ISTAP

Ursachen und Häufigkeit von Hautrissen

Hautrisse treten am häufigsten bei älteren Menschen (> 65 J.) Zuhause, im Krankenhaus, in der Langzeitpflege oder in Seniorenheimen auf. Hautrisse treten auch bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung in der Palliativpflege und in Pflegeheimen für Blinde und Sehbehinderte auf .

Häufige Ursachen für Hautrisse:

  • Stumpfes Trauma
  • Stürze
  • Während der Ausübung von Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Verbands-/ behandlungsbezogen
  • Während des Patiententransfers
  • Durch Hilfsmittel verursacht

Häufigste Lokalisationen:

  • Arme (48%)
  • Unterschenkel (40%)
  • Hände (12%)

Häufigste Ursachen:

  • Stoßen an Gegenständen (44%)
  • Trauma durch alltägliche Aktivitäten (20%)
  • Stürze (12%)

Risikofaktoren Hautrisse

Es gibt noch Unklarheiten hinsichtlich der Risikofaktoren von Hautrissen bei älteren Menschen. Die nachfolgenden sechs Faktoren könnten aber die Entwicklung von Hautrissen begünstigen:

  • Prellungen
  • Senile Purpura
  • Hämatome
  • Hinweise auf verheilte Hautrisse
  • Ödeme
  • Bettlägerigkeit

Anhand der Hauteigenschaften kann die Entwicklung von Hautrissen bei älteren Patienten (durch deren hohe Hautverschieblichkeit, aufgrund der altersbedingten Veränderungen der Haut) angenommen werden. Risikofaktoren, bei denen ein gewisses Maß an Kontrolle besteht:

  • Verlegungen und Stürze
  • Mangelernährung
  • Polypharmazie
  • Verwendung von Hilfsgeräten
  • An- und Ausziehen von Strümpfen
  • Entfernen von Pflastern oder Verbänden
  • Blutentnahme
  • Prothesen
  • Hautreinigungsmittel

Behandlung von Hautrissen

Bei der Behandlung sollte groß Wert auf atraumatische Verbandswechsel gelegt werden, um nicht weitere Hautverletzungen in Form von Hautrissen auszulösen. Hierfür eignen sich insbesondere silikonbeschichtete Wundauflagen, die bei der Entfernung das Risiko einer weiteren Verletzung am geringsten halten. Beispielsweise eignen sich Wunddistanzgitter aus Silikon oder einer Silikonbeschichtung, die mit einem Sekundärverband abdeckt werden, oder PU-Schaumverbände mit Silikonbeschichtung. Auf Kleberänder sollte bei der Fixierung der Wundauflagen verzichtet werden, da diese bei der verletzlichen Altershaut ein hohes Risiko für weitere Hautrisse haben. Stattdessen sollte mit Mullbinden oder bi-elastischen Schlauchverbänden fixiert werden.

Häufig werden auch Cyanoacrylat-Hautkleber (Gewebekleber) verwendet, um insbesondere Hautrisse vom Typ 1 zu verschließen. Dadurch lassen sich solche Wunden schnell behandeln und komplikationslos behandeln.

Literatur

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  • Danzer, S. (2016): Chronische Wunden - Beurteilung und Behandlung, 4. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
  • Danzer, S. (2016): Palliative Wundversorgung, W. Kohlhammer Verlag
  • Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung 2015, Hochschule Osnabrück
  • AWMF S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz, Registernummer 091 - 001
  • Woo, K.Y./Sibbold, R.G. (2010): Local wound care for malignant and palliative wounds. Adv Skin Wound Care, 2010, 23(10): Seite 266-73
  • European Oncology Nursing Society (EONS) (2015): Recommendations for the Care of Patients with Malignant Fungating Wounds. Abrufbar über: http://www.cancernurse.eu/documents/EONSMalignantFungatingWounds.pdf
  • British Columbia Cancer Agency (2015): Symprome Management Guidelines: Care of malignant wounds. Abrufbar über: http://www.bccancer.bc.ca/nursing-site/Documents/Bibliograpy%20-%20Master%20List.pdf
  • Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung - Arbeitsbuch für die Pflege, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
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  • LeBlanc K, Baranoski S, Christensen D et.al.and the International Skin Tear Advisory Panel: a tool kit to aid in the prevention, assessment and treatment of skin tears using a Simplified Classification System®. Adv Skin Wound Care 2013a; 26: 459-476; quiz 477-478 International (Canada, UK, USA).
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