Wunden

Was ist Wunden? Definition:

Eine Wunde wird definiert als eine Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergewebe mit oder ohne Substanzverlust, die durch mechanische Verletzung oder durch physikalisch / chemisch bedingte Zellbeschädigung verursacht wird. Wunden, egal in welcher Form sie auftreten, sind immer Folge einer Störung der intakten Physiologie des Körpers, sei es aufgrund eines Traumas oder ausgelöst durch eine Erkrankung.

Auch oft gesucht: Wunden, Wunde, akute Wunde, chronische Wunde

Erklärung von Wunden

Wunden lassen sich grob in akute und chronische Wunden unterteilen.

Diese beiden Haupttypen von Wunden, werden zudem in unterschiedliche Untergruppen unterteilt. (siehe Akute Wunden und Chronische Wunden)

Eine besondere Art von Wunden sind Tumorwunden.

Merkmale

Die wesentliche Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Wunden liegt in der Abheilungsart und der dafür benötigten Zeitdauer: Während akute Wunden innerhalb kurzer Zeit komplikationslos im Rahmen der physiologischen Wundheilungsphasen zur Abheilung kommen, überschreiten chronische Wunden diesen Zeitrahmen deutlich.

Akute Wunden

Bei akuten Wunden handelt es sich um akute Verletzungen der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebsschichten, deren Entstehung erst kurze Zeit zurückliegt. Der überwiegende Teil der akuten Wunden heilt unproblematisch primär ab. Dennoch können auch akute Wunden in eine Sekundärheilung übergehen oder chronifizieren.

Unterteilung

Bei akuten Wunden handelt es sich um akute Verletzungen der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebsschichten, deren Entstehung erst kurze Zeit zurückliegt. Der überwiegende Teil der akuten Wunden heilt unproblematisch primär ab. Dennoch können auch akute Wunden in eine Sekundärheilung übergehen oder chronifizieren. (Vgl. Initiative chronische Wunden)

Traumatische Wunden

Diese entstehen durch das Einwirken eines Traumas und somit unmittelbar durch äußere Einflüsse. Bei allen traumatischen Wunden steht die Blutstillung im Vordergrund, bevor anschließend die endgültige Versorgung folgt.

Zu den traumatischen Wunden gehören:

• Amputationstraumata
• Ablederungsverletzungen (Décollement)
• Bisswunden
• Pfählungsverletzungen
• Platzwunden
• Quetschwunden
• Rissquetschwunden
• Schnittwunden
• Schusswunden
• Schürfwunden
• Stichwunden

Thermische/chemische Wunden

Zu dieser Unterart von akuten Wunden gehören folgende:

• Erfrierungen
• Strommarken (als Verletzungstrauma nach Stromschlag)
• Verätzungen (sowohl mit Säuren als auch Laugen)
• Verbrennungen

Bei diesen Wunden führt entweder die Einwirkung von extremen Temperaturen (zu heiß oder zu kalt), auch im Fall von Stromeinwirkung, oder die lokale Schätzung durch ätzenden Stoffen zu Denaturierung von Eiweiß und somit zur Gewebezerstörung.

Iatrogene Wunden

Bei diesen Wunden handelt es sich um therapiebedingte Wunden, das heißt sie werden im Rahmen einer medizinischen Therapie gesetzt.

Hierzu gehören:

• Punktionen (z. B. durch Injektionen, Biopsien, Blutabnahmen)
• Laserbehandlungen
• Spalthautentnahmestellen

Offene Wunden

Bei offenen Wunden besteht eine Verletzung der Haut. Offene Wunden unterscheiden sich in:

Einfach Wunden

• Hierbei handelt es sich um eine Verletzung der Haut, ohne Mitverletzung tief liegender Gewebestrukturen.

Komplexe Wunden

• Hier liegt nicht nur eine Verletzung der Haut vor, sondern auch eine zusätzliche Verletzung von Muskeln, Sehnen, Knochen, Gelenken, Gefäßen, Nerven oder Organen.

Geschlossene Wunden

Bei geschlossenen Wunden kommt es zu keiner Verletzung der Haut. Die Haut ist intakt. Stattdessen kommt es zu einer Verletzung der darunterliegenden Strukturen.

Zu den geschlossen Wunden gehören:

• Hämatome
• Prellungen
• Quetschungen
• geschlossene Frakturen
• Organverletzungen

Akute_chronische_Wunden_S. Danzer

Chronische Wunden

Wunden werden als chronisch bezeichnet, wenn sie innerhalb von 8 Wochen (laut AWMF S3-Leitlinie) bzw. 4 bis 12 Wochen (laut Expertenstandard (DNQP) Pflege von Menschen mit chronischen Wunden), nach Wundentstehung trotz konsequenter Therapie keine Heilungstendenz zeigen.

Was sind chronische Wunden und wie werden diese behandelt?

Ursachen

Ob eine Wunde chronifiziert, hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Zu den Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Wunden zählen:

• Alter (Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko für die Ausbildung einer chronischen Wunde, aufgrund von z. B. der nachlassenden Regenerationsfähigkeit des Körpers, Seneszente Zellpopulationen, Multimorbidität, Polymedikation.)
• Durchblutungssituation (Sowohl arterielle wie auch venöse Durchblutungsstörungen, können Ursachen für eine unzureichende Heilungstendenz sein oder die Wundsituation sogar verschlechtern.)
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Druckeinwirkung auf den Wundbereich
• Wundinfektion sowie sonstige Infektionen, aber auch bereits eine zu hohe Keimlast in der Wunde (Die Wundheilung wird vom Immunsystem getriggert. Ist dieses aufgrund einer Infektion mit der Bekämpfung dieser beschäftigt, kommt es zu einer deutlichen Verzögerung bis hin zum Stillstand der Abheilung.)
• Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Störungen des Immunsystems (z. B. durch psychosozialen Stress, medikamentöse Suppression, Autoimmunerkrankungen)
• Nikotinabusus (Nikotinbedingte Gefäßsklerose; zudem wirkt Nikotin gefäßverengend durch seine Rezeptorwirkung am Blutgefäß selbst, wodurch sich die Blutversorgung im Wundgebiet verschlechtert.)
• Übergewicht
• Mangelernährung
• Konsumierende Grunderkrankungen (Tumorerkrankungen)
• Wissensdefizite (mangelndes Krankheitsverständnis)
• Genetische Disposition
• Hauterkrankungen

Kennzeichen für chronische Wunden

• Das Vorhandensein pathologischer Ursachen wie z. B. periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
• Eine langsame bis stagnierende Heilung
• Ein untypischer Ablauf der physiologischen Wundheilungsphasen
• Lokale Abwehrstörung (d.h. das Immunsystem ist vor Ort in der Wunde in seiner Funktion eingeschränkt)
• Fibrinpersistenz als Zeichen der Chronifizierung
• Migrationsdefekt der Keratinozyten
  

Typische chronische Wunden

Zu den häufigsten Wundarten, die chronifizieren, zählen:

• Dekubitus
• Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) venosum/arteriosum/mixtum (sowie anderer Ursachen)
• Übersicht: Risikofaktoren für die Chronifizierung von Wunden.
• Diabetisches Fußulcus
• postoperative Wundheilungsstörungen
• Tumorwunden (wobei es sich hierbei um keine klassische chronische Wunde handelt, sondern sich nur über den Zeitraum als solche definiert)
• autoimmunbedingte Wunden
• metabolisch (stoffwechselbedingt) bedingte Wunden

Therapie

Die Therapie ist abhängig von der zugrundeliegenden Entstehungsursache der chronischen Wunde. Es ist immer eine Kombination von Kausaltherapie (Ursachentherapie), der lokalen, phasengerechten Versorgung der Wunde mit entsprechenden Wundauflagen und begleitender Maßnahmen, wie z. B. die Optimierung des Ernährungszustandes, die Verbesserung der Hautsituation usw.

Wundassessment

Bei einem Wundassassment, auch Wundanalyse oder wundspezifisches Assessment genannt, handelt es sich um die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter, wie z. B.

ABCDE-Regel Diagnostik chronische Wunden_S. Danzer

• Wundart

• Wundlokalisation
• Wunddauer
• Rezidivzahl
• Wundgröße (Länge/Breite/Tiefe)
• Wundgrund
• Exsudat / Transsudat
• Wundgeruch
• Wundrand
• Wundumgebung
• Infektionszeichen

Das Wundassessment sollte alle 14Tage (durchschnittlich) während des Verbandwechsels stattfinden – spätestens jedoch nach 4 Wochen.

Ein vollständiges Wundassessment sollte zudem nach jeder wundbezogenen Intervention erfolgen, z. B. nach Entfernung von avitalem Gewebe (Débridement), bei Verschlechterungen oder in regelmäßigen Abständen.

Das wundspezifische Assessment bezieht sich auf die Erfassung und Dokumentation von chronischen und sekundär heilenden Wunden, um deren genauen Status regelmäßig zu erfassen und schließt die Vermessung der Größenparameter (Länge/Breite/Tiefe) ein.

Die Dokumentation der bestimmten Parameter liefern einen Anhalt über die Abheilungssituation und ermöglicht es die Behandlung zu überprüfen und ggf. zu aktualiseren und den Gegebenheiten anzupassen.

Wundbeschreibung

Wundbeurteilungskriterien_S. Danzer

„Darüber hinaus registriert und dokumentiert die Pflegefachkraft bei jedem Verbandswechsel den Zustand der Wunde, der umgebenden Haut und den Heilungsverlauf(…).“ (Vgl. DNQP, Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden)

Häufigkeit der Wundeinschätzung und damit die Wunddokumentation:

• Laut Leitlinie ist bei jedem Verbandswechsel, spätestens aber wöchentlich und je nach Wundbeschaffenheit  sowie Veränderungen, eine schriftliche Situationsbeschreibung erforderlich.

Wundart

Die Wundart, und somit die Entstehungsursache, muss festgelegt werden. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Planung der Wundversorgung und für die zukünftige Rezidivprophylaxe nach Abheilung der Wunde (sollte es zu einer Abheilung kommen).

Medizinische Wunddiagnose

Die medizinische Wunddiagnose umfasst die Grunderkrankung, die Art und den Schweregrad der Wunde. Sie ist vom Arzt festzulegen, da ihm die Diagnosestellung obliegt.

Die Erfassung erfolgt entweder durch die Einteilung der Wunde in eine entsprechende Klassifizierung oder durch die Codierung im ICD 10.

Wundgrund

Definition (ICW): "Der Wundgrund oder auch Wundbett (engl. Woundbed), ist der Bereich der von gesunder Haut umgeben ist. Er kann verschieden beschaffen sein, je nach dem in welcher Wundheilungsphase sich die Wunde befindet."

Die Dokumentation des Wundgrundes erfolgt durch die Angabe der Gewebearten, die die Wunde dominieren (z.B. Granulation, Fibrin, Nekrose, Muskeln, Knochen).

Nekrose

Definition: "Bei einer Nekrose handelt es sich um das Endstadium einer hypoxischen, toxischen, physikalischen, mikrobiellen oder auch immunologischen Zellschädigung, die zum Untergang einzelner oder mehrerer Zellen führt. Die Nekrose kommt nur bei lebenden Organismen vor."

Nekrosen lassen sich in zwei Arten unterscheiden: trockene und feuchte Nekrosen.

WICHTIG: Bei vorhandenen Nekrosen kann die eigentliche Ausdehnung der Wunde nicht festgestellt werden, da diese durch das abgestorbene Gewebe verdeckt wird.

Trockene Nekrosen

Trockene Nekrosen zeigen sich als dunkelbraune bis schwarze, harte lederartige Beläge von fester Konsistenz. Sie können von einem trockenen in einen feuchten Zustand übergehen, sobald Feuchtigkeit ins Spiel kommt.

Trockene Nekrosen lassen sich deutlich von der Wundumgebung abgrenzen.

Feuchte Nekrosen

Feuchte Nekrosen sind von grau-gelb, weiche Konsistenz und sind in der Wunde als faserige bis schmierige, fibrinöse Beläge sichtbar.

Nur das Vorhandensein von Feuchtigkeit führt zur Bildung einer feuchten Nekrose, z. B. durch vorhandenes Exsudat oder das Aufbringen von Hydrogelen. Dies führt zur Durchfeuchtung und zum Aufweichen der Nekrosen.

Im Übergang von einem trockenen in ein feuchtes Stadium ändert die Nekrose ihre Farbe.

Fettgewebsnekrose

Bei der Fettgewebsnekrose handelt es sich um eine Sonder­form der Nekrose mit Un­ter­gang von Fett­gewebe, v. a. im Brust­gewebe, in sub­ku­tanen Gewebe­schich­ten oder in der Bauch­höhle. Fett­gewebs­nekrosen ent­stehen durch Hypoxie, me­chanisches Trauma, akute Pankreati­tis oder (Fehl-)In­jekti­on ei­nes Arzneimittels.

Bei Fettgewebsnekrosen wird das Gewebe trockener und verfärbt sich braun bis olivfarben. Bei vorhandenen Ödemen ist das Fettgewebe hell und weißlicher.

Fibrinbeläge

Fibrin ist ein Bestandteil aus dem Blut und ein hochmolekulares, nicht wasserlösliches Protein. Der Fibrinbelag entsteht durch die Aggregation von Thrombozyten und Fibrinausfällung. In der physiologischen Wundheilung dient er als erster Wundverschluss und als Baugerüst für die beginnende Granulation.

Bei chronischen Wunden kann es zur Ausbildung von dicken, festsitzenden Fibrinbelägen auf dem Wundgrund kommen, die sich weder abwichen noch abspülen lassen. Diese Fibrinbeläge können zu einer Störung der Wundheilung führen und müssen deshalb entfernt werden.

Zumeist bildet sich eine solche dicke Fibrinschicht als Schutzfunktion für die Wunde vor Austrocknung, Wärmeverlust und mechanischen Reizen.

Die Bildung von Fibrinbeläge ist ein guter Indikator dafür, ob eine Wunde eine gute oder unzureichende Versorgung erhält.

Granulationsgewebe

Definition: "Bei Granulationsgewebe handelt es sich um das die Wunde auffüllende Gewebe, das als Grundlage für das Epithelgewebe dient."

Das Granulationsgewebe ist im Rahmen der Wundheilung nur ein vorübergehendes Gewebe, das die Wunde auffüllt. Es dient als Abdeckung des Wundgrundes und bildet die Grundlage für die Epithelisierung.

Es ist empfindlich und muss vorsichtig behandelt werden. Irritationen und Manipulationen (z. B. durch zu häufige Verbandswechsel) sind zu vermeiden.

Das Aussehen und die Struktur des Granulationsgewebes hängt nicht nur von der lokalen Wundbehandlung, sondern vor allem auch von der Gesamtsituation des Betroffenen, insbesondere vom Ernährungszustand und der damit verbundenen Einweißzufuhr, denn die Nährstoffe liefern die nötigen Bausteine für den Aufbau des neuen Gewebes. Aber auch Faktoren wie Alter, Medikamenteneinnahme, Immunstatus, Begleiterkrankungen usw. spielen eine Rolle.

Man unterscheidet das Granulationsgewebe zwischen "schlechtem" (in seiner Struktur mangelhaftes) und "gutem" Granulationsgewebe.

"Schlechtes" Granulationsgewebe

Das Gewebe ist blass-rosa mitunter leicht gräulich, hat eine weich-schwammige Konsistenz/Struktur, ist grobkörnig und exsudiert stark.

Mögliche Ursachen für die Ausbildung eines schlechten Granulationsgewebes sind z. B.:

• schlechte Durchblutung
• Eiweißmangel
• zu hohe Keimlast/kritische Kolonisation
• unzureichende Druckentlastung

"Gutes" Granulationsgewebe

Das Gewebe ist rot, feinkörnig, zudem feucht glänzend, von fester Konsistenz/Struktur, gut durchblutet und exsudiert wenig.

Ein solches stabiles, "gutes" Granulationsgewebe kann sich nur ausbilden, wenn die Voraussetzungen stimmen, z. B. eine gute Durchblutung, eine ausreichende Zufuhr von Eiweiß und anderen für die Wundheilung nötigen Nährstoffe sowie die nötige Druckentlastung gewährleistet ist.

Epithel

Frisches Epithel ist rosa. Die Neubildung der Epidermis findet von den Wundrändern aus statt. Das Granulationsgewebe wird praktisch von dem neugebildeten Epithel überhäutet.

Die Wunde exsudiert in dieser Phase kaum noch und trocknet schließlich ab.

Fettgewebe

Definition: "Form des Bindegewebes, das aus Fett­zellen be­steht, die von Gitter­fasern um­spon­nen und durch kollagene und elas­tische Fasern zu Fett­gewebeläpp­chen zu­sammenge­fasst sind. Weißes Fett­gewebe dient v. a. als Ener­gie­reservoir, Kohlen­stoff­quelle und Bau­fett, brau­nes Fett­gewebe v. a. zur Thermo­genese. Fett­gewebe ist hormonell aktiv." (Quelle: Pschyrembel Online)

Beim Untergang der Fettzellen nehmen diese eine gräuliche Farbe an. Die Struktur wird "bröselig".

Muskulatur

Definition Muskel: "Kontrakti­les Or­gan als Teil der Muskulatur, das durch Zu­sammen­ziehen und Er­schlaffen Bewegung und Ge­stalt­verän­de­rung ver­mittelt. Je­der Muskel be­steht aus dem eigent­lichen Muskel­gewebe mit Muskel­zellen so­wie Blut­ge­fäßen, Nerven­fasern, meh­re­ren Lagen bindegewebi­ger Hül­len (Faszi­en) so­wie den Sehnen, die den (Ske­lett-)Muskel mit dem Ske­lettsystem ver­binden." (Quelle: Pschyrembel Online)

In vitalem Zustand ist das Muskelgewebe rot und gut durchblutet, von weicher bist fester Konsistenz und besteht aus kontraktilen Faserbündeln.

Bei einer schlechten Durchblutung oder bei Austrocknung wird es fahlgrau. Nekrotisches Muskelgewebe ist braun bis schwarz.

Faszie

Definition: "We­nig dehnba­re, aus gekreuzt ver­laufenden kollagenen Fasern und elas­tischen Netzen auf­ge­bau­te Hül­le ein­zelner Or­gane, Muskeln oder Muskel­gruppen. Allgemeine Kör­perfaszi­en um­hül­len die Ge­samt­muskulatur des Rumpfs oder der Ex­tremitäten." (Quelle: Pschyrembel Online)

Die Faszie ist die dünne, gelb-weiße, fasrige Hülle, die auf dem Muskel aufliegt. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der "Muskelhaut".

Bei der Tiefeneinteilung eines Dekubitus nach EPUAP/NPIAP/PPPIA , dient die Faszie als Grenze zwischen Kategorie 3 und 4.

Strukturen

Wenn es zu einem Verlust aller Hautschichten, einschließlich des Subkutangewebes, kommt, kann es zum Freiliegen von Knochen (auch Gelenken) und Sehnen kommen.

Knochen

Freiliegender Knochen ist gelb-weiß bis grau und zeigt sich als harte Struktur in der Wunde. Ungeschädigter Knochen hat eine glatte Oberfläche. Bei Schädigungen der Knochensubstanz verändert sich die Farbe und die Oberfläche wird grau, mit abstehenden "Knochensplittern". Bei einem beginnenden Zerfall des Knochen, kann es sein, dass Knochenfragmente sich lösen und mit der Pinzette oder beim Auswischen mit einer Kompresse entfernt werden können.

Eine große Gefahr beim Vorhandensein freiliegender Knochen, ist, dass sich Knochennekrosen bilden und eine Osteomyelitis entstehen kann.

Sehnen

Sehnen sind gelblich und von ihrer Struktur glatt und glänzend. Es lässt sich eine deutliche, längsverlaufende Faserzeichnung erkennen. Kommt es zu einer Schädigung der freiliegenden Sehne, z. B. durch Austrocknung, wird sie trocken, verfärbt sich bräunlich und beginnt abzufasern.

Bei der Erfassung des Wundstatus ist bei einer freiliegenden Sehne darauf zu achten, dass sich entlang des Sehnenverlaufes, d. h. der Sehnenscheide, häufig Taschen bilden.

Exsudat

Definition (ICW): „Als Wundexsudat werden alle Flüssigkeiten bezeichnet, die von einer Wunde freigesetzt werden. In Abhängigkeit von dem Zustand der Wunde kann diese aus Lymphe, Blut, Proteinen, Keimen, Zellen und Zellresten bestehen.“

Beim Exsudat handelt es sich um eine Absonderung von Flüssigkeit aus der Wunde und enthält u. a. Eiweiß (Fibrin), Blut, Zellen.

Physiologisch kommt es zu einer Abnahme der Exsudationsmenge mit fortschreitender Wundheilung.

Eine verstärkte Exsudation tritt bei Ödemen (z.B. Unterschenkelödeme bei venöser Stauung, Lymphödem oder Herzinsuffizienz) oder gleichbleibende Exsudation auf, z. B. bei ungenügender Entstauung.

Kommt es bei fortgeschrittener Wundheilung plötzlich wieder zu einer verstärkten Exsudation, muss unbedingt auf eine beginnende Infektion geachtet werden.

Dokumentiert wird bei der Wunddokumentation/beim Wundassessment:

• die Quantität (Häufigkeit der Verbandswechsel, Anzahl der durchnässten Kompressen),
• die Qualität (z.B. Farbe, Konsistenz, Viskosität) des Exsudats / Transudats.

Wundrand

Definition (ICW): "Als Wundrand wird die Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel bezeichnet."

Bei zunehmende Wundheilung zeigen sich die Wundränder wie folgt:

• sie gehen bei guter Wundheilung glatt in die Wunde über,
• sind rosafarben,
• zeigen erste Anzeichen des späteren Narbengewebes.

Bei einer Wundinfektion zeigen sich die Wundränder:

• fransig,
• rötlich verdickt (ödematös),
• überwärmt,
• schmerzhaft.

Dokumentiert wird Aussehen der Wundränder. Mögliches Aussehen von Wundrändern, z. B.:

• vital
• mazeriert
• ödematös
• gerötet
• zerklüftet
• schuppig
• glatt
• borkig
• eingerollt
• hyperkeratös
• nekrotisch
• avital

Wundumgebung

Definition (ICW): "Als Wundumgebung wird der Bereich bezeichnet, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt."

Die Wundumgebung sollte sich nicht von der normalen Haut unterscheiden.

Zu einer Mazeration der Umgebungshaut kann es bei schlechtem Exsudatmanagement oder übermäßige Verwendung von Hydrogelen kommen.

Allergische Reaktionen zeigen sich in der Regel als Kontaktekzem.

Eine gerötete, überwärmte, schmerzhafte Wundumgebung kann auf eine Wundinfektion hindeuten!

Kriterien für die Beschreibung der Wundumgebung sind, z. B.:

• Schwellung
• Rötung
• Mazeration
• Trockene Haut
• Schuppige Haut
• Rissige Haut
• Feuchtigkeit / Mazeration
• Farbe
• Wärme
• Ekzem

Wundgröße

Die Wundgröße wird anhand von Länge, Breite und Tiefe festgelegt. Ein weiterer Parameter ist das Vorhandensein von Unterminierungen. Die Vermessung der Wunde ist ein wichtiger Indikator für die Dokumentation eines Wundverlaufes. Anhand dieser Daten können Veränderungen an der Wunde selbst nachvollzogen werden, wie z. B. Verkleinerung, Vergrößerung, Stagnation. Liegen mehrere Wunden eng beieinander, spricht man von einem Wundareal. Hier erfolgt die Vermessung der Gesamtgröße (Einzelwunden müssen nicht extra vermessen werden). Wichtig ist die Angabe der Anzahl der Wunden, die sich im Wundareal befinden.

Vermessung einer Wunde

Die eigentliche Wundgröße lässt sich nicht immer allein durch die Inaugenscheinnahme der Wunde bestimmen, insbesondere wenn Anzeichen bestehen, dass eine Unterminierung vorhanden ist.

Vermessen wird bei einer Wunde die längste Länge, breiteste Breite und die tiefste Tiefe in Orientierung an den Körperachsen. Es sollte nicht diagonal vermessen werden, da es so zu falschen Werten kommt. Die Angaben erfolgen in 0,5 cm Schritten. Aufgrund der Gewebeverschieblichkeit lassen sich keine exakten Millimeterangaben treffen.

Tiefenvermessung

Die Tiefe kann in cm gemessen, narrativ (= erzählend) anhand sichtbarer anatomischer Gegebenheiten oder anhand von Wundklassifikationssystemen beschrieben werden. (z. B. Wagner/Armstrong, EPUAP/NPUAP, Widmer, CEAP…)

Wenn Wundklassifikationen verwendet werden, sollte die entsprechende Einteilung angegeben werden, z. B. Dekubitus Kategorie 3 EPUAP, CVI Stadium 3 Widmer, sodass für jeden ersichtlich ist, welche Klassifizierung verwendet wurde.

Die Tiefenvermessung kann mithilfe steriler Materialien, z. B. Tiefenindikatoren, Pinzetten, Knopfsonden, Watteträgern (bei Watteträgern besteht der Nachteil des Verbleibs von Watte in den Taschen bzw. Verletzungen durch das stumpfe Ende). Die Vermessung erfolgt an der tiefsten Stelle der Wunde.

Unterminierungen

Unterminierung heißt nichts anderes als Unterhöhlung. Unterschieden wird dann in Wundrandunterminierung und Wundtasche.

• Unterhöhlung des Wundrandes bis zu 1 cm = Wundrandunterminierung (ab dann Wundtasche).
• Ab > 1 cm spricht man von einer Wundtasche.

Unterminierungen werden separat vermessen und auch gesondert angegeben. Die Lagen wird anhand der Uhr (im Uhrzeigersinn) angegeben, wobei 12 Uhr immer kopfwärts und 6 Uhr fußwärts bedeutet.

Ebenso werden Fisteln separat vermessen und angegeben.

Vermessen wird eine Wunde z. B. mit:

• Maßband/Zentimetermaß
• mittels Tracing (Abpausverfahren; bei oberflächlichen Wunden wie z. B. ein Ulcus cruris)
• per Volumetrie (Auslitern; bei tiefen, zerklüfteten Wunden geeignet, um das Volumen der Wunde zu bestimmen)
• digitale Planimetrie (computergestützte Vermessung)

Bei der Vermessung einer Wunde ist darauf zu achten, dass der Betroffene sich stets in derselben Position befindet. Wurde die Wunde zum ersten Mal vermessen, als der Betroffene sich z. B. in Linksseitenlage befand, müssen die nachfolgenden Wundassessments ebenfalls in dieser Lage durchgeführt werden, um Verfälschungen der Messergebnisse zu vermeiden.

Deshalb ist es sinnvoll, die Positionierung bei der Erstvermessung im verwendeten Dokumentationssystem festzuhalten, sodass jeder an der Wundversorgung Beteiligte Zugriff auf diese Information hat.

Wundareal

• Liegen mehrere Wunden eng beieinander, spricht man von einem Wundareal.
• Vermessen wird die Gesamtgröße (Einzelwunden müssen nicht extra vermessen werden).
• Die Anzahl der Wunden, die sich im Wundareal befinden, muss angegeben werden.

Wundgeruch

Häufig wird Wundgeruch als Infektionszeichen fehlinterpretiert, denn auch sich reinigende Wunden riechen aufgrund der ablaufenden Reinigungsprozesse. Natürlich kann eine Infektion Auslöser für Wundgeruch sein, ist jedoch nicht der einzige Grund.

Ursachen für Wundgeruch sind z. B.:

• Gewebezerstörung und Gewebeabbau (im Rahmen der Wundreinigung)
• bakterielle Besiedelung bzw. Infektion
• Vorhandensein von Wundexsudat
• Tumorwunden

Es gibt aktuell keine Assessment-Instrumente, mit denen Geruch objektiv erfasst werden kann, da jeder Mensch unterschiedliche Nuancen und Geruchsintensität wahrnimmt. Deshalb wird lediglich mit ja oder nein dokumentiert, ob Wundgeruch vorhanden ist.

Beschreibungen von Gerüchen, wie sie in der Vergangenheit verwendet wurden, fallen somit weg.

Wichtig: Auch sich reinige Wunden riechen, aufgrund des Abbaus der anfallenden Eiweißstoffe. Insbesondere nekrotisch belegte Wunden in Zusammenhang mit Exsudat riechen. Dieser Geruch lässt nach der Wundreinigung nach.

Wundheilung anschaulich erklärt

Wundschmerz

Beim Wundschmerz handelt es sich um Schmerz, der durch eine Wunde ausgelöst und/oder in direktem Zusammenhang mit einer Wunde steht. Bei der Versorgung eines Betroffenen mit einer Wunde ist immer davon auszugehen, dass eine Wunde schmerzhaft ist. Solange, bis der Betroffene etwas anderes sagt.

• Wunden können mit der Zeit schmerzhafter werden.
• Die wundumgebende Haut kann empfindlich + schmerzsensibel werden.
• Der Verbandswechsel wird in der Regel als am schmerzintensivsten betrachtet.

Auslöser und Entstehungsursachen Wundschmerz

• Zerstörung der Rezeptoren im Wundbett, aber intakte Nozizeptoren in den Wundrändern und unterhalb der Wunde → Schmerzempfindlichkeit.
• Während der Wundheilung kommt es zur Regeneration der Nervenendigungen. Dadurch sind Wunden oft besonders schmerzempfindlich.
• Chemische Substanzen, die von zerstörtem Gewebe freigesetzt werden, reizen die Nozizeptoren. Dies führt zur Steigerung der Schmerzempfindlichkeit.
• Wichtig zu beachten: Bei langsam heilenden und chronischen Wunden können anhaltende Entzündungen zu einer verstärkten Empfindung von Wunde (primäre Hyperalgesie) und umliegender Haut (sekundäre Hyperalgesie) führen.

Übersicht: Folgen von Wundschmerz_S.Danzer

Schmerzdokumentation

• Schmerz im Zusammenhang mit der Wunde
• Lokalisation des Schmerzes (Wundgrund, Wundrand, Wundumgebung)
• Schmerzstärke
• Schmerzqualität
• Was verschlimmert den Schmerz? (Bewegung, Kleidung, Verbandwechsel, Kompression, usw.)
• Was lindert den Schmerz? (Bewegung, Kompression, Ruhigstellung, usw.)
• Art des Wundschmerzes (Akuter Wundschmerz, akut rezidivierender Wundschmerz, chronischer Wundschmerz)

Schmerzvermeidung

Zur Schmerzvermeidung bei der Wundversorgung, ergeben sich folgende Möglichkeiten:

• Aufklärung des Patienten, ggf. Miteinbeziehen.
• Bequeme Lagerung.
• Vorsichtiges Lösen des Verbandes.
• Kalte Wundspüllösungen vermeiden.
• Spülungen nicht mit zu großem Druck.
• Vorsichtiges Säubern der Wunde.
• Unnötige Reize / Manipulationen vermeiden.
• Vorsichtiges Débridement, z.B. Autolytisches Débridement, Lokalanästhesie (z. B. lokalanästhesierende Creme), b. Bed. Kurznarkose.

• Auskühlung / Austrocknung der Wunde vermeiden.
• Zugluft vermeiden.
• Ggf. Pausen einlegen, Patient bestimmt das Tempo.
• Stadiengerechte Wundversorgung.
• Nicht-verklebende, atraumatische Wundauflagen verwenden.
• Verband spannungsfrei aufbringen, Einschnürungen durch zu festes Anwickeln vermeiden.
• Ggf. Schmerzmittelgabe vor der Verbandswechsel (Wirkeintritt beachten!).
• Entlastung von Ödemen.
• Gabe eines nieder- oder hochpotenten Opioids in nicht-retardierter Form, rechtzeitig vor dem Verbandswechsel, um Durchbruchschmerz zu vermeiden.

Topische Lokalanästhesie

„In kleinen Dosen verursachen topische Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) über einen kurzen Zeitraum einen gewissen Grad an Gefühllosigkeit. Dies kann während eines bestimmten Wundverbandwechsels oder nach Operationen nützlich sein, sollte aber nicht als einzige Schmerzlinderungsmethode eingesetzt werden.“ (Konsensusdokument: Reduzierung von Schmerzen bei der Wundversorgung, World Union of Wound Healing Societies).

Bei der topischen Lokalanäthesie kommen vorwiegend Cremes zum Einsatz, wie z. B. Emla®, Anesderm®, Emulus®. Diese Cremes sind zur Lokalanästhesie von oberflächlichen Wunden, die jedoch nicht in Wundhöhlen/Wundtaschen anzuwenden sind. Die enthaltene spezielle (eutektische) Mischung von Lidocain und Prilocain ermöglicht eine größere Eindringtiefe (bis 6 mm) der Lokalanästhetika. Die Creme wird großzügig auf Wunde auftragen (1-2g/10cm²; max. 10g) und mit einem Folienverband (z.B. OPSITE™, 3M™ Tegaderm™ Folienverband) abgedeckt. Die Einwirkzeit beträgt mind. 30 Minuten und die Nachwirkzeit bis zu 6 Stunden.

Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Schmerztherapie folgt dem WHO-Stufenschema zur Behandlung von Schmerzen und richtet sich nach Dauer, Schmerzart und Schmerzstärke.

Wundrezidiv

Bei einem Wundrezidiv handelt es sich um das Wiederauftreten einer Wunde, entweder als Lokalrezidiv oder als Symptomrezidiv.

In der Wundanamnese werden Rezidive erfasst mit:

1. Zahl der Rezidive (um das wievielte Rezidiv es sich handelt)
2. Rezidivfreie Zeit in Monaten bzw. Jahren

Lokalrezidiv

Von einem Lokalrezidiv spricht man, wenn die Wunde am selben anatomischen Ort entsteht, wie die Schädigung zuvor.

Symptomrezidiv

Ein Symptomrezidiv tritt an einem anderen anatomischen Ort auf und hat als Ursache dieselbe Erkrankung. Zum Beispiel, ein Ulcus cruris venosum ist das Symptom der Grunderkrankung Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) und kann während des Krankheitsverlaufs an unterschiedlichen Stellen auftreten.

Pflegerische Wundanamnese

Diese ist verankert in dem Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden.

Bei der pflegerischen Wundanamnese erfragt die Pflegefachkraft das subjektive Erleben des Patienten mit seiner Wunde und deren Auswirkungen in seinem Alltag – wichtige Grundlagen für die Pflegeplanung. (vgl. Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden)

Die pflegerische Wundanamnese erfasst folgende Punkte:

1. Patienten- / Angehörigenwissen zu Ursache der Wunde.

2. Patienten- / Angehörigenwissen über Wundheilung und Bedeutung spezieller Maßnahmen (z.B. Druckentlastung, Bewegung, Kompression).

3. Vorstellung der Patienten / Angehörigen über Wundheilungszeit.

4. Wund- und therapiebedingte Einschränkungen

•  Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen, Abhängigkeit von anderen, Schlafstörungen, Jucken und Schwellungen der Beine, Schwierigkeiten bei Kleidungs- und Schuhwahl, Schwierigkeiten zur Aufrechterhaltung persönlicher Hygiene, Soziale Isolation, Machtlosigkeit, Energiemangel, Sorgen, Frustrationen, Mangel an Selbstwertgefühl, Hilflosigkeit …)

5. Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel

•   (z.B. Kompressionsstrümpfe, Orthesen, druckreduzierende Matratzen)

6. Bisherige Maßnahmen von PatientIn / BewohnerIn / Angehörigen

• Zum Umgang mit den o. g. Einschränkungen
• Zur Wunde und zum Verbandswechsel, z.B. Wundgeruch, -exsudat
• Erhalt von Alltagsaktivitäten
• Krankheitsspezifische Maßnahmen:

a) Entstauende Maßnahmen

• Kompression (Anziehen, Pflegen, Umgang mit kompressionsbedingten Beschwerden)
• Aktivierung des Sprunggelenks / der Muskelpumpe
• Beine hochlegen

b) Fußpflege und – inspektion

c) Präventive Maßnahmen gegen das Diabetische Fußsyndrom:

• z.B. Fußpflege, -inspektion, Umgang mit Schuhen.

d) Druckentlastung der Wunde

• Hilfsmittel (z.B. Orthesen, Matratzen, Kissen)
• Bewegungsförderung / Umlagerung

e) Allgemein

• Hautschutz, Hautpflege
• Ernährung, Gewichtsreduktion
• Blutzuckereinstellung
• Raucherentwöhnung

7. Schmerzen

• Stärke (z.B. visuelle Analogskala)
• Schmerzqualität
• Häufigkeit und Dauer
• Situationen, die mit Schmerzen einhergehen (z.B. Verbandswechsel, Beine hochlegen, Bewegung)
• Schmerzort
• Erfahrungen mit Maßnahmen zur Verbesserung des Schmerzes
• Qualität der Schmerzen: klopfend, schießend, stechend, spitz, krampfartig, nagend, brennend, dumpf, stark, schwach, heftig, ermüdend / erschöpfend, unerträglich, ängstigend, strapaziös / grausam, Anderes
• Was macht die Schmerzen schlimmer?
• Was macht die Schmerzen besser?

Wundklassifikationen

Allgemeine Klassifikationen

Schweregradeinteilung von Ulzera (Knighton et al. 1990)

Grad	Beschreibung
Grad 1	Ein Ulkus, dessen Tiefenausdehnung die Epidermis und Dermis nicht überschreitet.
Grad 2	Ein Ulkus, dessen Ausdehnung die Subkutis erreicht.
Grad 3	Ein Ulkus, dessen Tiefenausdehnung eine Sehne, einen Knochen oder ein Ligament oder ein Gelenk erreicht.
Grad 4	Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und zusätzlicher Abszess und/oder Osteomyelitis.
Grad 5	Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und nekrotischem Gewebe/Gangrän in der Wunde.
Grad 6	Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und einer Gangrän der Wunde und des umgebenden Gewebes.

Chirurgische Einteilung nach Daniel (Daniel et al. 1979)

Grad	Beschreibung
Grad 1	Erythem, scharf begrenzt, schmerzlos, reversibel. Umschriebene Hautrötung bei intakter Epidermis (Oberhaut).
Grad 2	Blasenbildung der Haut (Cutis), oberflächliche Ulcerationen der Epidermis (Oberhaut) bis zur Dermis (Lederhaut)
Grad 3	Ulcerationen bis in die Subcutis (Unterhaut).
Grad 4	Ulcerationen bis auf die Faszie auch Mitbefall der Muskulatur möglich.
Grad 5	Mitbefall von Knochen, Gelenken oder Beckenorganen (Rektum, Vagina usw.)

Neben den allgemeinen Klassifikationen, gibt es spezielle für die entsprechenden Wundarten, wie Dekubitus, Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür), Diabetisches Fußsyndrom.

Literatur

• Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
• Danzer, S. (2014): Chronische Wunden - Beurteilung und Behandlung, 4. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
• Danzer, S. (2016): Palliative Wundversorgung, W. Kohlhammer Verlag
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung 2015, Hochschule Osnabrück
• AWMF S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz, Registernummer 091 - 001