Wundinfektion
Unter einer Wundinfektion versteht man den Eintritt von Krankheitserregern in eine Wunde mit den charakteristischen Zeichen einer lokalen Infektion.
Je nach Ausbreitungsgrad kommt es zu generalisierten Infektion, die sich zu einer lebensbedrohlichen Sepsis entwickeln kann.
Sie stellt eine schwerwiegende Komplikation einer Wunde dar.
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Es gibt keine sterile Wunde, denn jede Verletzung der Haut wird innerhalb kurzer Zeit mit Keimen der körpereigenen Flora besiedelt. Insbesondere chronische Wunden sind immer zumindest kontaminiert, wenn nicht sogar kolonisiert. Das Vorhandensein von Erregern in einer Wunde heißt jedoch nicht, dass es automatisch zu einer Wundinfektion kommen muss.
Eine Entscheidungshilfe für den Einsatz von Antiseptika, ist der Wound at Risk Score. Nach Zusammenzählen unterschiedlich gewichteter Gefährdungsursachen, ist ab 3 Punkten die präventive Anwendung von Antiseptika indiziert, um so eine mögliche Wundinfektion zu verhindern.
| Risiko | Scorepunkte |
|---|---|
|
je Risiko
1 Punkt |
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je Risiko
2 Punkte |
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je Risiko
3 Punkte |
Entstehung
Definition Mikroorganimen:
Mikroskopisch kleine Lebewesen, v. a. Bakterien, Viren, Protozoen, Mikroalgen, Pilze (Fungi, häufig einschließlich Sporen). Mikroorganismen können als Krankheitserreger das Leben und die Entwicklung von Menschen beeinflussen. (Quelle:https://www.pschyrembel.de/Mikroorganismen/K0E8H/doc/)
Die häufigste Ursache für Wundinfektionen ist die Besiedelung mit Bakterien. In seltenen Fällen lösen auch Viren, Pilze oder Parasiten eine Wundinfektion auslösen.
Eine kontaminierte Wunde muss nicht zu einer Infektion führen. Ausschlaggebend dafür ist:
- Art und Anzahl der Erreger.
- Pathogenität/Virulenz des Erregers.
- Immunstatus des Patienten
- Bei immungeschwächten Patienten können auch sonst harmlose (wenig pathogene/virulente) Erreger zum Auslöser einer Wundinfektion werden.
Die Pathogenität isteine qualitative Aussage und umfasst die Gesamtheit der Fähigkeiten eines Erregers pathogen (krankmachend) zu wirken.
Zu den Pathogenitätsfaktoren gehören z. B.:
- Pili und Fimbrien als Haftorgane, die der Anheftung an belebte und unbelebte Oberflächen dienen
- Kapsel (aus Polypeptiden oder Polysacchariden) zum Schutz vor Phagozytose durch die körpereigene Abwehr.
- Intrazelluläre Vermehrung in Makrophagen oder anderen Körperzellen, die die Bakterien eigentlich vernichten sollen.
- Toxine (Endotoxine, Exotoxine) zur besseren Vermehrung im Körper.
In Bezug auf die Pathogenität werden obligat pathogene Keime und kakultativ pathogene Keime unterschieden.
Obligat pathogene Keime sind in der Lage auch bei gesunden Menschen eine Infektion auszulegen. Sie gehören in der Regel nicht zur menschlichen Standortflora.
Fakultativ pathogene Keime sind solche, die abhängig vom Ort ihres Auftretens für uns unschädlich sind, aber auch eine Infektion auslösen können (z. B. wenn sich ein Betroffener in einer schlechten Immunabwehrsituation befindet) und zur menschlichen Standortflora gehören.
Die Virulenz ist eine quantative Aussage. Es handelt sich hierbei um das Ausmaß der Pathogenität, also der Gesamtheit der Aggressivität und Intensität der krankmachenden Eigenschaftens eines Infektionserregers gegenüber einem bestimmten Wirt. Somit ist die Virulaenz die erworbene und veränderliche Fähigkeit von Erregern, im Wirt in lebendes Gewebe zu penetrieren (einzudringen), sich dort zu vermehren und Schadwirkungen auszulösen.
| Keimbelastung | Auswirkung |
|---|---|
| Kontamination | Mikroorganismen sind vorhanden und haben sich an das Gewebe angelagert, ohne sich zu vermehren. |
| Kolonisation | Mirkoorganismen sind vorhanden und vermehren sich. Eine klinisch bedeutsame immunologische Wirtsreaktion bleibt (vorerst) aus. |
| Kritische Kolonisation | starke Vermehrung der Mikroorganismen ohne die klassischen Infektionszeichen. Verzögerte Wundheilung durch Toxinbildung vorhanden. |
| Lokale Infektion | Klinisch sichtbare immunologische Wirtsreaktion mit den typischen Infektionszeichen. |
| Generalisierte Infektion | Zusätzlich zu den lokalen Reaktionen gibt es Anzeichen einer systemischen Wirtsreaktion. |
| Keimbelastung | Auswirkung |
|---|---|
| Kontamination: | Es sind Mikroorganismen in der Wunde vorhanden, vermehren sich jedoch nicht. |
| Kolonisation: | Es sind Mikroorganismen vorhanden, die sich vermehren, jedoch noch keine klinisch bedeutsame immunologische Wirtsreaktion auslösen. |
| Lokale Infektion: | Die Mikroorganismen haben sich so stark vermehrt, dass es zu Infektionszeichen in der Wunde kommt, wie z. B. Functio laesa (im Bezug auf die Wunde also ein Einstellen der Wundheilungsvorgänge). |
| Ausbreitende Infektion: | Die Wundinfektion breitet sich lokal ins umliegende Gewebe aus. Die Infektionszeichen beschränken sich nicht mehr nur auf die Wunde, sondern zeigen sich auch in der Wundumgebung. |
| Generalisierte (systemische) Infektion: | Zu den sich lokal ausbreitenden Infektionszeichen kommt es zur Ausbildung systemischer Infektionszeichen. |
Bei den Wundinfektionen lassen sich zwei Arten unterscheiden, je nachdem in welchen Gewebeschichten das Infektionsgeschehen abläuft:
- oberflächliche Wundinfektionen
- Tiefe Wundinfektionen
Bakterielle Wundinfektionen
| Pyogene Wundinfektion | Putride Wundinfektion | Anaerobe Wundinfektion |
|---|---|---|
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|
|
Unter optimalen Bedingungen teilen sich Bakterien alle 15 - 20 Minuten.
| Zeit | Anzahl der Bakterien |
| 20 min. | 2 |
| 200 min. | 1024 |
| 400 min. | 1 048 576 |
| 600 min. | 1 073 741 824 |
| 800 min. | 1 099 511 627 776 |
Neben der Pathogenität/Virulenz der Erreger, gibt es Faktoren, die das Risiko einer Wundinfektion erhöhen, die unter anderem beim Betroffenen liegen:
- Komplikationen, die das Immunsystem schwächen, wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen usw.
- hohes Alter
- Ernährungszustand (insbesondere Eiweißmangel)
- Alkohol- und Drogenabusus
- Rauchen
- Schlafmangel (durch den daraus resultierenden Stress wird das Immunsystem in Mitleidenschaft gezogen)
- Prädispositionen des Betroffenen, die das Risiko einer Infektion erhöhen (z. B. Störungen/Erkrankungen des Immunsystems)
- Endogene Wirtsfaktoren und exogene bakterielle Faktoren (z. B. die Bildung bakterieller Proteasen) verursachen ein Ungleichgewicht in der Produktion und Degeneration der extrazellulären Matrix des Wundbetts und einer Stagnation
- Verlust der Hautintaktheit und die Freilegeung des darunterliegenden Gewebes (die feuchte, nahrhafte und warme Mikroumgebung fördert das Bakterienwachstum)
- Art und Menge der Mikroorganismen hängt von der Wundlokalisation, Tiefe, Sauerstoffversorgung, Temperatur, Wirtsfaktoren und dem Ausmaß der Gewebedurchblutung ab
- abgestorbenes Gewebe fördert das Keimwachstum, besonders in Verbindung mit Fremdkörpern, und erhöht somit die Keimlast.
Infektionszeichen
Die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung und Funktionseinschränkung, werden bei einer vorliegenden Infektion zu Infektionszeichen.
Lokale Infektionszeichen
- Rötung
- Örtliche Überwärmung
- Ödematöse Wundränder / Wundumgebung
- Lokaler Schmerz
- Schmerzveränderung (z.B. Zunahme des Wundschmerzes, Veränderung der Schmerzqualität)
- Funktionsverlust (Functio laesa) und somit Stagnation der Wundheilung
- Vermehrte Bewegungseinschränkung
- Große Mengen Exsudat
- Farbveränderungen des Exsudats
- Eiter
- Veränderung des Granulationsgewebes
- Hypergranulation
- Fragiles Gewebe
- Geruchsveränderung (je nach Erregertyp)
- Vermehrte Nekrosebildung
- Wundaufbruch
- Epithelbrücken
- Schwellung lokaler Lymphknoten
Systemische Infektionszeichen
Zu den systemischen Infektionszeichen, die für eine generalisierte Infektion sprechen, gehören unter anderem:
- Tachykardie
- Tachypnoe (schnelle, flache Atmung)
- Fieber, Schüttelfrost
- Verschlechterung des Allgemeinzustandes
- Anstieg der Entzündungsparameter im Blut (Achtung: Bei vorhandenem Eiweißmangel kommt es zu keinem signifikanten Anstieg von CRP und Leukozyten)
Infektionszeichen bei Wundtaschen
Infektionen in Wundtaschen sind häufig Auslöser für generalisierte Wundinfektionen, besonders wenn sie nicht ausreichend behandelt werden.
Symptome für eine Infektion in Wundtaschen sind:
- geröteter, indurierter (verhärteter), ödematöser, oft schmerzhafter Wundrand
- häufig starke, dickflüssige und eitrige Exsudation
- Wundgeruch (Foetor)
Infektionsausbreitung
Die Ausbreitung einer Wundinfektion, lässt sich anhand einer bestehenden Cellulitis (Zellentzündung) messen.
Bei einer Cellulitis < 2 cm und lokal begrenzten Infektionszeichen, liegt eine leichte Infektion vor.
Bei einer Cellulitis > 2 cm und lokal begrenzte Infektionszeichen, die sich in die Wundumgebung ausbreiten, liegt eine mittlere Infektion vor.
Von einer schweren Infektion spricht man, wenn sich die lokalen Infektionszeichen sich weiter ausbreiten und sich systemische Infektionszeichen zeigen, was bis zur Sepsis führen und somit lebensbedrohlich für den Betroffenen werden kann.
Keimdiagnostik
Um Wundinfektionen gezielt behandeln zu können, in Hinblick auf den Einsatz von spezifischen Antibiotika, sollte eine Erregerdiagnostik durchgeführt werden.
Wundabstriche sollten am besten nach dem Essener Kreisel erfolgen. Hierbei wird ein Abstrichträger unter leichtem Druck spiralförmig von außen nach innen abrollend über die gesamte Wundfläche geführt. Dabei werden die Wundränder ausgespart.
Erregernachweis
Erfolgt nach der ABCDE-Regel der ICW (Initiative chronische Wunden).
Abstrichabnahme
Wundabstriche werden (nach evtl. Abwischen der Wunde mit sterilen Kompressen oder Spülung mit sterilen, nicht antiseptischen, konservierten oder dekontaminierenden Lösungen von innen nach außen) vom Wundgrund gewonnen.
Bei dehiszenten Wunden erfolgt der Abstrich nach Spülung aus der Tiefe.
Größere Wunden möglichst großflächig und kreisförmig oder in Schlangenlinien abstreichen, um die gesamte Wundfläche zu erfassen.
- Bakteriologischer Abstrich OHNE vorherige Wundsäuberung: Erfolgt als Nachweis oder zum Ausschluss multiresistenter Erreger (Screening).
- Bakteriologischer Abstrich MIT vorheriger Wundsäuberung: Wird durchgeführt zum Auffinden ursächlicher Erreger bei einer klinisch relevanten Wundinfektionen oder bei der Besiedelung/Infektion mit Hefepilzen.
Biopsie
Eine Biopsie für eine Erregerdiagnostik bei Wunden, wird in folgenden Fällen durchgeführt:
- Bei Wundinfektionen bei tieferen Wunden und beim diabetischen Fußulcus
- Bei vermuteten Erreger, wie Mykobakterien, Leishmanien, Aktinozeten, Nocardien, Schimmelpilze
- Bei einer vorliegenden Wundinfektion ohne Erregernachweis im Abstrich
Wichtig
Bei bestimmten vorbestehenden Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder im Alter, können sich Infektionszeichen abschwächen und werden deshalb ob nicht als solche wahrgenommen.
Abgeschwächte bzw. fehlende Infektionszeichen können vorliegen bei:
- Arterieller Verschlusskrankheit
- Bei einer pAVK reicht die Durchblutung nicht aus, um entsprechende Infektionszeichen auszubilden. Das heißt:
- Rötung ist stark abgeschwächt oder fehlt
- Schwellung ist stark abgeschwächt oder fehlt
- Überwärmung kaum vorhanden oder fehlt
- In der Regel sehr wenig bis keine Exsudation
- Stattdessen kommt es häufig zur Veränderung der Schmerzqualität und zur Zunahme der Schmerzstärke.
- Bei einer pAVK reicht die Durchblutung nicht aus, um entsprechende Infektionszeichen auszubilden. Das heißt:
- Neuropathie
- Bei einer sensorischen Neuropathie, wie sie häufig beim Diabetes mellitus zu finden ist die Schmerzwahrnehmung kaum vorhanden oder fehlt, auch im Bezug auf Schmerzveränderungen bei einer Infektion.
- Stattdessen kommt es bei einem Betroffenen mit Diabetes mellitus sehr häufig als erstes Infektionszeichen zur Entgleisung der Blutzuckerwerte.
- Hohes Alter
- Aufgrund des hohen Alters kommt es zu einer Immuninkompetenz der Betroffenen. Dies wiederum verursacht, dass Infektionszeichen nur schwach oder gar nicht auftreten.
- Stattdessen kommt es zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, zu zunehmender Verwirrtheit bis hin zum Delir.
Infektionsmanagement
Ob und wie weit eine Intervention notwendig ist, hängt vom Ausmaß der Wundinfektion und der Anzahl der Keime ab. Je nach Ausbreitung der Infektion wird eine lokale Behandlung, z. B. mit Wundantiseptika oder antimikrobiellen Wundauflagen, durchgeführt oder eine Kombination von lokalischer und systemischer Behandlung, insbesondere dann, wenn sich die Infektion zunehmend ausbreitet. Bei einer generalisierten (systemischen) Infektion ist eine systemische Behandlung unabdingbar.
| Antimikrobielle Mittel | Antibiotika | Antiseptika | Desinfektionsmittel |
|---|---|---|---|
| Jedes Mittel, das die Vermehrung von Mikroorganismen (wie z. B. Bakterien oder Pilze) verhinder oder die Mikroorganismen abtötet.
Antimikrobielle Mittel können Antibioka, Antiseptika oder Desinfektionsmittel sein. |
Sind Mittel mit selektiver Wirkung gegen Bakterien, die systemisch oder topisch verabreicht werden können (topische Anwendung von Antibiotika in Wunden wir nicht empfohlen).
Sie haben in der Regel ein spezifisches Ziel für die zerstörende Aktivität in Bakterienzellen und wirken gegen einen engeren Bakterienbereich als Antiseptika. |
Sind chemische Mittel, die topisch auf die Haut oder auf Wunden aufgetragen werden können. Dabei handelt es sich um relativ unselektive Mittel, die Mikroorganismen abtöten oder deren Vermehrung unterdrücken.
Die Entwicklung von Resistenzen gegenüber Antiseptika ist in der Wundversorgung unbekannt. |
Sind relativ unselektive Mittel, die häufig mehrere Wirkungsorte aufweisen und eine große Vielzahl von Mikroorganismen, u. a. Bakterien und Pilze abtöten.
Desinfektionsmittel eignen sich im Allgemeinen nicht zur Anwendung auf Körpergeweben, weil sie für menschliche Zellen toxisch sind. |
Antibiotika in der Wundversorgung
Antibiotikagabe ist indiziert bei:
- Sich ausbreitenden lokalen Wundinfektionen,
- Wundinfektionen, die nicht auf lokale antimikrobielle Wundauflagen und/oder Antiseptika reagieren,
- tiefen Wundinfektionen (d. h. in tiefer liegenden Gewebeschichten, sodass eine lokale Behandlung nicht ausreichend ist),
- Osteomyelitis.
Obsolet ist die lokale Anwendung von Antibiotika direkt in der Wunde.
Wundreinigung
Eine Beseitigung von Nekrosen und Belägen von der Wunde ist wichtig, da diese als Nährboden für Keime dienen, die Immunabwehrzellen in abgestorbenem Gewebe jedoch nicht aktiv sein können.
Wunddebridement
Ein regelmäßiges Debridement reduziert die Keimlast dadurch, dass Nährboden für die Erreger in der Wunde verloren geht.
Wundspüllösungen/Wundantiseptika
In der Wundversorgung werden Wundspüllösungen und Wundantiseptika unterschieden.
Wundspüllösungen
Wundspüllösungen siehe Wundversorgung, Wundmanagement.
Wundantiseptika
Unter Antiseptika versteht man Substanzen, die der Abtötung von Krankheitserregern und der lokalen Therapie bei kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden sowie der Prophylaxe bei infektionsgefährdeten Wunden dienen. Hierzu gehören die hochpotenten Arzneimittel auf Basis von Octenidin (Octenisept® Lösung) und Polihexanid (Serasept® Lösung). Beide Produkte sind apothekenpflichtig.
Die Anwendung ist zeitlich begrenzt, was nicht in einer Unverträglichkeit der Inhaltsstoffe begründet ist, sondern in der Sinnhaftigkeit. Wenn nach 14 Tagen (tägliche Anwendung) keine Verbesserung bzw. Änderung des Wundzustandes erreicht wird, muss die Therapie überdacht werden.
Die Wirkstoffe werden nicht resorbiert und sind somit nur lokal wirksam.
Octenidin (Octenisept® Lösung)
Polihexanid (Serasept® 1, Serasept® 2)
Antimikrobielle Wundauflagen
Antimikrobielle Wundauflagen spielen eine Hauptrolle bei der Behandlung von Wunden:
- durch Reduzierung der Gesamtkeimzahl in akuten oder chronischen Wunden, die infiziert sind oder durch Mikroorganismen an der Heilung gehindert werden.
- als antimikrobielle Barriere für akute oder chronische Wunden mit hohem Risiko für Infektionen oder Re-Infektionen.
Aktivkohle/Carbonfaser
Hydrophobe (bakterienbindende) Faser
Honig
Silberhaltige Wundauflagen
Silberhaltige Wundauflagen werden sehr häufig zur Behandlung von kritisch kolonisierten, infizierten und infektionsgefährdeten Wunden eingesetzt.
Unterscheiden werden dabei im Wesentlichen 3 Formen von Silber in Wundauflagen:
- Elementares (metallisches, ionisches) Silber (hierzu zählt auch Silber in nanokristalliner Form)
- Anorganische Silberverbindungen (= Silbersalze), z. B. Silberoxid, Silberphosphat, Silber-Calcium-Natriumphosphat, Silbersulfadiazin (SSD), Silber-Zirkonium-Verbindung
- Organischer Silberkomplex (= Ionenaustauscher), z. B. Silber-Zinkallantoinat, Silbercarboxymethylcellulose
Bismuthhaltige Wundauflagen
Wundauflagen mit PHMB
Literatur
- Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
- Kramer, A./ Dissemond, J./ Willy, C./ Kim, S./ Mayer, D./ Papke, R./ Tuchmann, F./ Assadian, O. (2018): Konsensus Wundantiseptik Update 2018, Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28-58
- International Wound Infection Institute (IWII) (2016): International Consensus Update - Woundinfection in Clinical Practice, Wounds international
