Wundinfektion

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Was ist Wundinfektion? Definition:

Unter einer Wundinfektion versteht man den Eintritt von Krankheitserregern in eine Wunde mit den charakteristischen Zeichen einer lokalen Infektion.

Auch oft gesucht: Wundinfektion, infizierte Wunde, Infektion, Wunde


Je nach Ausbreitungsgrad kommt es zu generalisierten Infektion, die sich zu einer lebensbedrohlichen Sepsis entwickeln kann.

Sie stellt eine schwerwiegende Komplikation einer Wunde dar.

Einleitung

Es gibt keine sterile Wunde, denn jede Verletzung der Haut wird innerhalb kurzer Zeit mit Keimen der körpereigenen Flora besiedelt. Insbesondere chronische Wunden sind immer zumindest kontaminiert, wenn nicht sogar kolonisiert. Das Vorhandensein von Erregern in einer Wunde heißt jedoch nicht, dass es automatisch zu einer Wundinfektion kommen muss.

Eine Entscheidungshilfe für den Einsatz von Antiseptika, ist der Wound at Risk Score. Nach Zusammenzählen unterschiedlich gewichteter Gefährdungsursachen, ist ab 3 Punkten die präventive Anwendung von Antiseptika indiziert, um so eine mögliche Wundinfektion zu verhindern.

Wound at Risk Score Risikoeinteilung infektionsgefährdeter Wunden
Risiko Scorepunkte
  • immunsuppressive Erkrankung (z. B. Diabetes mellitus)
  • medikamentöse Immunsuppression (z. B. Methotrexat, Glukokortikoide)
  • solider Tumor
  • hämatologische Erkrankung
  • postoperative Wundheilungsstörung mit Sekundärheilung
  • durch Lokalisation besonders erregerbelastete Wunden (z. B. Perineum, Genitale)
  • problematische soziale oder berufliche Umfeldhygiene (z. B. Messie, LKW-Fahrer)
  • Lebensalter > 80 bzw. < 1 Jhar
  • Wunddauer > 1 Jahr
  • Wundgröße > 10 cm²
  • chronische Wunden aller Kausalitäten > 1,5 cm Tiefe
  • stationärer Aufenthalt des Patienten > 3 Wochen
je Risiko

1 Punkt

  • schwerer erworbener Immundefekt (z. B. AIDS)
  • Stich- und Schusswunde zwischen 1,5 und 3,5 cm Tiefe
je Risiko

2 Punkte

  • akzidentelle (zufällig auftretende) Kontamination mit Infektionsgefährdung
  • ausgedehntes verschmutztes Trauma
  • Verbrennung > 15% Körperoberfläche
  • Wunden mit direkter Verbindung zu Organen oder Funktionsstrukturen (z. B. Gelenke) bzw. die körperfremdes Material enthalten
  • schwerste angeborene Immundefekte (z. B. Agammaglobulie)
  • penetrierte Bisswunde
  • Stich- und Schusswunde > 3,5 cm
je Risiko

3 Punkte

Entstehung

Entstehung einer Wundinfektion



Definition Mikroorganimen:

Mikro­skopisch kleine Le­bewesen, v. a. Bakteri­en, Viren, Proto­zoen, Mikroal­gen, Pilze (Fungi, häu­fig einschließ­lich Sporen). Mikro­or­ganis­men kön­nen als Krankheits­erreger das Le­ben und die Ent­wicklung von Men­schen beeinflus­sen. (Quelle:https://www.pschyrembel.de/Mikroorganismen/K0E8H/doc/)


Die häufigste Ursache für Wundinfektionen ist die Besiedelung mit Bakterien. In seltenen Fällen lösen auch Viren, Pilze oder Parasiten eine Wundinfektion auslösen.

Eine kontaminierte Wunde muss nicht zu einer Infektion führen. Ausschlaggebend dafür ist:

  • Art und Anzahl der Erreger.
  • Pathogenität/Virulenz des Erregers.
  • Immunstatus des Patienten
    • Bei immungeschwächten Patienten können auch sonst harmlose (wenig pathogene/virulente) Erreger zum Auslöser einer Wundinfektion werden.
Keimbelastung Auswirkung
Kontamination Mikroorganismen sind vorhanden und haben sich an das Gewebe angelagert, ohne sich zu vermehren.
Kolonisation Mirkoorganismen sind vorhanden und vermehren sich. Eine klinisch bedeutsame immunologische Wirtsreaktion bleibt (vorerst) aus.
Kritische Kolonisation starke Vermehrung der Mikroorganismen ohne die klassischen Infektionszeichen. Verzögerte Wundheilung durch Toxinbildung vorhanden.
Lokale Infektion Klinisch sichtbare immunologische Wirtsreaktion mit den typischen Infektionszeichen.
Generalisierte Infektion Zusätzlich zu den lokalen Reaktionen gibt es Anzeichen einer systemischen Wirtsreaktion.


Einteilung Keimbesiedelung_S.Danzer


Inzwischen wird jedoch dazu übergegangen, die Einteilung anders zu benennen, nämlich:
Keimbelastung Auswirkung
Kontamination: Es sind Mikroorganismen in der Wunde vorhanden, vermehren sich jedoch nicht.
Kolonisation: Es sind Mikroorganismen vorhanden, die sich vermehren, jedoch noch keine klinisch bedeutsame immunologische Wirtsreaktion auslösen.
Lokale Infektion: Die Mikroorganismen haben sich so stark vermehrt, dass es zu Infektionszeichen in der Wunde kommt, wie z. B. Functio laesa (im Bezug auf die Wunde also ein Einstellen der Wundheilungsvorgänge).
Ausbreitende Infektion: Die Wundinfektion breitet sich lokal ins umliegende Gewebe aus. Die Infektionszeichen beschränken sich nicht mehr nur auf die Wunde, sondern zeigen sich auch in der Wundumgebung.
Generalisierte (systemische) Infektion: Zu den sich lokal ausbreitenden Infektionszeichen kommt es zur Ausbildung systemischer Infektionszeichen.

Bei den Wundinfektionen lassen sich zwei Arten unterscheiden:

  • oberflächliche Wundinfektionen
  • Tiefe Wundinfektionen

Bakterielle Wundinfektionen

Die bakteriellen Wundinfektionen werden in 3 Arten unterschieden:
Pyogene Wundinfektion Putride Wundinfektion Anaerobe Wundinfektion
  • Charakterisiert durch starke Eiterbildung.
  • Meist durch Kokken bedingt.
  • Fäulniserreger zersetzen Gewebe und bilden lokal faulig riechende Gase.
  • Klinisch zeigt sich das Bild einer feuchten Gangrän.
  • Durch Minderdurchblutung oder Nekrosen bedingter Sauerstoffmangel führt zu dieser Form der Infektion. Mischinfektionen unter aeroben Verhältnissen sind ebenfalls möglich.

Unter optimalen Bedingungen teilen sich Bakterien alle 15 - 20 Minuten.

Zeit Anzahl der Bakterien
20 min. 2
200 min. 1024
400 min. 1 048 576
600 min. 1 073 741 824
800 min. 1 099 511 627 776

Neben der Pathogenität/Virulenz der Erreger, gibt es Faktoren, die das Risiko einer Wundinfektion erhöhen, die unter anderem beim Betroffenen liegen:

  • Komplikationen, die das Immunsystem schwächen, wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen usw.
  • hohes Alter
  • Ernährungszustand (insbesondere Eiweißmangel)
  • Alkohol- und Drogenabusus
  • Rauchen
  • Schlafmangel (durch den daraus resultierenden Stress wird das Immunsystem in Mitleidenschaft gezogen)
  • Prädispositionen des Betroffenen, die das Risiko einer Infektion erhöhen (z. B. Störungen/Erkrankungen des Immunsystems)
  • Endogene Wirtsfaktoren und exogene bakterielle Faktoren (z. B. die Bildung bakterieller Proteasen) verursachen ein Ungleichgewicht in der Produktion und Degeneration der extrazellulären Matrix des Wundbetts und einer Stagnation
  • Verlust der Hautintaktheit und die Freilegeung des darunterliegenden Gewebes (die feuchte, nahrhafte und warme Mikroumgebung fördert das Bakterienwachstum)
  • Art und Menge der Mikroorganismen hängt von der Wundlokalisation, Tiefe, Sauerstoffversorgung, Temperatur, Wirtsfaktoren und dem Ausmaß der Gewebedurchblutung ab
  • abgestorbenes Gewebe fördert das Keimwachstum, besonders in Verbindung mit Fremdkörpern, und erhöht somit die Keimlast.

Infektionszeichen

Übersicht: Klassische Infektionszeichen_S.Danzer

Die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung und Funktionseinschränkung, werden bei einer vorliegenden Infektion zu Infektionszeichen.

Lokale Infektionszeichen

  • Rötung
  • Örtliche Überwärmung
  • Ödematöse Wundränder / Wundumgebung
  • Lokaler Schmerz
  • Schmerzveränderung (z.B. Zunahme des Wundschmerzes, Veränderung der Schmerzqualität)
  • Funktionsverlust (Functio laesa) und somit Stagnation der Wundheilung
  • Vermehrte Bewegungseinschränkung
  • Große Mengen Exsudat
  • Farbveränderungen des Exsudats
  • Eiter
  • Veränderung des Granulationsgewebes
  • Hypergranulation
  • Fragiles Gewebe
  • Geruchsveränderung (je nach Erregertyp)
  • Vermehrte Nekrosebildung
  • Wundaufbruch
  • Epithelbrücken
  • Schwellung lokaler Lymphknoten
Übersicht: Infektionsausbreitung allgemein_S.Danzer

Systemische Infektionszeichen

Zu den systemischen Infektionszeichen, die für eine generalisierte Infektion sprechen, gehören unter anderem:

  • Tachykardie
  • Tachypnoe (schnelle, flache Atmung)
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Verschlechterung des Allgemeinzustandes
  • Anstieg der Entzündungsparameter im Blut (Achtung: Bei vorhandenem Eiweißmangel kommt es zu keinem signifikanten Anstieg von CRP und Leukozyten)

Infektionszeichen bei Wundtaschen

Infektionen in Wundtaschen sind häufig Auslöser für generalisierte Wundinfektionen, besonders wenn sie nicht ausreichend behandelt werden.

Symptome für eine Infektion in Wundtaschen sind:

  • geröteter, indurierter (verhärteter), ödematöser, oft schmerzhafter Wundrand
  • häufig starke, dickflüssige und eitrige Exsudation
  • Wundgeruch (Foetor)

Infektionsausbreitung


Cellulitis bei Wundinfektion_S.Danzer

Die Ausbreitung einer Wundinfektion, lässt sich anhand einer bestehenden Cellulitis (Zellentzündung) messen.

Bei einer Cellulitis < 2 cm und lokal begrenzten Infektionszeichen, liegt eine leichte Infektion vor.

Bei einer Cellulitis > 2 cm und lokal begrenzte Infektionszeichen, die sich in die Wundumgebung ausbreiten, liegt eine mittlere Infektion vor.

Von einer schweren Infektion spricht man, wenn sich die lokalen Infektionszeichen sich weiter ausbreiten und sich systemische Infektionszeichen zeigen, was bis zur Sepsis führen und somit lebensbedrohlich für den Betroffenen werden kann.


Keimdiagnostik

Um Wundinfektionen gezielt behandeln zu können, in Hinblick auf den Einsatz von spezifischen Antibiotika, sollte eine Erregerdiagnostik durchgeführt werden.

Wundabstriche sollten am besten nach dem Essener Kreisel erfolgen. Hierbei wird ein Abstrichträger unter leichtem Druck spiralförmig von außen nach innen abrollend über die gesamte Wundfläche geführt. Dabei werden die Wundränder ausgespart.

Erregernachweis

Erfolgt nach der ABCDE-Regel der ICW (Initiative chronische Wunden).

Abstrichtechniken Wunde_S.Danzer

Abstrichabnahme

Wundabstriche werden (nach evtl. Abwischen der Wunde mit sterilen Kompressen oder Spülung mit sterilen, nicht antiseptischen, konservierten oder dekontaminierenden Lösungen von innen nach außen) vom Wundgrund gewonnen.

Bei dehiszenten Wunden erfolgt der Abstrich nach Spülung aus der Tiefe.

Größere Wunden möglichst großflächig und kreisförmig oder in Schlangenlinien abstreichen, um die gesamte Wundfläche zu erfassen.

  • Bakteriologischer Abstrich OHNE vorherige Wundsäuberung: Erfolgt als Nachweis oder zum Ausschluss multiresistenter Erreger (Screening).
  • Bakteriologischer Abstrich MIT vorheriger Wundsäuberung: Wird durchgeführt zum Auffinden ursächlicher Erreger bei einer klinisch relevanten Wundinfektionen oder bei der Besiedelung/Infektion mit Hefepilzen.

Biopsie

Eine Biopsie für eine Erregerdiagnostik bei Wunden, wird in folgenden Fällen durchgeführt:

  • Bei Wundinfektionen bei tieferen Wunden und beim diabetischen Fußulcus
  • Bei vermuteten Erreger, wie Mykobakterien, Leishmanien, Aktinozeten, Nocardien, Schimmelpilze
  • Bei einer vorliegenden Wundinfektion ohne Erregernachweis im Abstrich
Erregernachweis Wunde_S.Danzer

Wichtig

Bei bestimmten vorbestehenden Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder im Alter, können sich Infektionszeichen abschwächen und werden deshalb ob nicht als solche wahrgenommen.

Übersicht: abgeschwächte Infektionszeichen_S.Danzer

Abgeschwächte bzw. fehlende Infektionszeichen können vorliegen bei:

  • Arterieller Verschlusskrankheit
    • Bei einer pAVK reicht die Durchblutung nicht aus, um entsprechende Infektionszeichen auszubilden. Das heißt:
      • Rötung ist stark abgeschwächt oder fehlt
      • Schwellung ist stark abgeschwächt oder fehlt
      • Überwärmung kaum vorhanden oder fehlt
      • In der Regel sehr wenig bis keine Exsudation
    • Stattdessen kommt es häufig zur Veränderung der Schmerzqualität und zur Zunahme der Schmerzstärke.
  • Neuropathie
    • Bei einer sensorischen Neuropathie, wie sie häufig beim Diabetes mellitus zu finden ist die Schmerzwahrnehmung kaum vorhanden oder fehlt, auch im Bezug auf Schmerzveränderungen bei einer Infektion.
    • Stattdessen kommt es bei einem Betroffenen mit Diabetes mellitus sehr häufig als erstes Infektionszeichen zur Entgleisung der Blutzuckerwerte.
  • Hohes Alter
    • Aufgrund des hohen Alters kommt es zu einer Immuninkompetenz der Betroffenen. Dies wiederum verursacht, dass Infektionszeichen nur schwach oder gar nicht auftreten.
    • Stattdessen kommt es zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, zu zunehmender Verwirrtheit bis hin zum Delir.

Infektionsmanagement

Ob und wie weit eine Intervention notwendig ist, hängt vom Ausmaß der Wundinfektion und der Anzahl der Keime ab. Je nach Ausbreitung der Infektion wird eine lokale Behandlung, z. B. mit Wundantiseptika oder antimikrobiellen Wundauflagen, durchgeführt oder eine Kombination von lokalischer und systemischer Behandlung, insbesondere dann, wenn sich die Infektion zunehmend ausbreitet. Bei einer generalisierten (systemischen) Infektion ist eine systemische Behandlung unabdingbar.

Unterscheidung antimikrobielle Mittel
Antimikrobielle Mittel Antibiotika Antiseptika Desinfektionsmittel
Jedes Mittel, das die Vermehrung von Mikroorganismen (wie z. B. Bakterien oder Pilze) verhinder oder die Mikroorganismen abtötet.

Antimikrobielle Mittel können Antibioka, Antiseptika oder Desinfektionsmittel sein.

Sind Mittel mit selektiver Wirkung gegen Bakterien, die systemisch oder topisch verabreicht werden können (topische Anwendung von Antibiotika in Wunden wir nicht empfohlen).

Sie haben in der Regel ein spezifisches Ziel für die zerstörende Aktivität in Bakterienzellen und wirken gegen einen engeren Bakterienbereich als Antiseptika.

Sind chemische Mittel, die topisch auf die Haut oder auf Wunden aufgetragen werden können. Dabei handelt es sich um relativ unselektive Mittel, die Mikroorganismen abtöten oder deren Vermehrung unterdrücken.

Die Entwicklung von Resistenzen gegenüber Antiseptika ist in der Wundversorgung unbekannt.

Sind relativ unselektive Mittel, die häufig mehrere Wirkungsorte aufweisen und eine große Vielzahl von Mikroorganismen, u. a. Bakterien und Pilze abtöten.

Desinfektionsmittel eignen sich im Allgemeinen nicht zur Anwendung auf Körpergeweben, weil sie für menschliche Zellen toxisch sind.

Interventionsnotwendigkeit bei Keimbelastung_S.Danzer

Antibiotika in der Wundversorgung

Antibiotikagabe ist indiziert bei:

  • Sich ausbreitenden lokalen Wundinfektionen,
  • Wundinfektionen, die nicht auf lokale antimikrobielle Wundauflagen und/oder Antiseptika reagieren,
  • tiefen Wundinfektionen (d. h. in tiefer liegenden Gewebeschichten, sodass eine lokale Behandlung nicht ausreichend ist),
  • Osteomyelitis.

Obsolet ist die lokale Anwendung von Antibiotika direkt in der Wunde.

Wundreinigung

Eine Beseitigung von Nekrosen und Belägen von der Wunde ist wichtig, da diese als Nährboden für Keime dienen, die Immunabwehrzellen in abgestorbenem Gewebe jedoch nicht aktiv sein können.

Wunddebridement

Ein regelmäßiges Debridement reduziert die Keimlast dadurch, dass Nährboden für die Erreger in der Wunde verloren geht.

Wundspüllösungen/Wundantiseptika

In der Wundversorgung werden Wundspüllösungen und Wundantiseptika unterschieden.

Wundspüllösungen

Wundspüllösungen siehe Wundversorgung, Wundmanagement.

Wundantiseptika

Unter Antiseptika versteht man Substanzen, die der Abtötung von Krankheitserregern und der lokalen Therapie bei kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden sowie der Prophylaxe bei infektionsgefährdeten Wunden dienen. Hierzu gehören die hochpotenten Arzneimittel auf Basis von Octenidin (Octenisept® Lösung) und Polihexanid (Serasept® Lösung). Beide Produkte sind apothekenpflichtig.

Die Anwendung ist zeitlich begrenzt, was nicht in einer Unverträglichkeit der Inhaltsstoffe begründet ist, sondern in der Sinnhaftigkeit. Wenn nach 14 Tagen (tägliche Anwendung) keine Verbesserung bzw. Änderung des Wundzustandes erreicht wird, muss die Therapie überdacht werden.

Die Wirkstoffe werden nicht resorbiert und sind somit nur lokal wirksam.

Octenidin (Octenisept® Lösung)

Polihexanid (Serasept® 1, Serasept® 2)

Antimikrobielle Wundauflagen

Antimikrobielle Wundauflagen spielen eine Hauptrolle bei der Behandlung von Wunden:

  • durch Reduzierung der Gesamtkeimzahl in akuten oder chronischen Wunden, die infiziert sind oder durch Mikroorganismen an der Heilung gehindert werden.
  • als antimikrobielle Barriere für akute oder chronische Wunden mit hohem Risiko für Infektionen oder Re-Infektionen.

Aktivkohle/Carbonfaser

Hydrophobe (bakterienbindende) Faser

Honig

Silberhaltige Wundauflagen

Silberhaltige Wundauflagen werden sehr häufig zur Behandlung von kritisch kolonisierten, infizierten und infektionsgefährdeten Wunden eingesetzt.

Unterscheiden werden dabei im Wesentlichen 3 Formen von Silber in Wundauflagen:

  • Elementares (metallisches, ionisches) Silber (hierzu zählt auch Silber in nanokristalliner Form)
  • Anorganische Silberverbindungen (= Silbersalze), z. B. Silberoxid, Silberphosphat, Silber-Calcium-Natriumphosphat, Silbersulfadiazin (SSD), Silber-Zirkonium-Verbindung
  • Organischer Silberkomplex (= Ionenaustauscher), z. B. Silber-Zinkallantoinat, Silbercarboxymethylcellulose

Bismuthhaltige Wundauflagen

Wundauflagen mit PHMB

Literatur

  • Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
  • Kramer, A./ Dissemond, J./ Willy, C./ Kim, S./ Mayer, D./ Papke, R./ Tuchmann, F./ Assadian, O. (2018): Konsensus Wundantiseptik Update 2018, Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28-58
  • International Wound Infection Institute (IWII) (2016): International Consensus Update - Woundinfection in Clinical Practice, Wounds international