Wundversorgung, Wundmanagement

Was ist Wundversorgung? Definition:

Die Wundversorgung ist die Behandlung sowohl akuter als auch chronischer Wunden, mit dem Ziel, die Abheilung zu unterstützen.

Auch oft gesucht: Wundversorgung, Wundbehandlung, Wundtherapie, Wundmanagement

Anamnese

Vor jeder Therapieplanung und Durchführung der Wundversorgung, sollte eine ärztliche Anamnese und Diagnostik zur Wundentstehung. sowie eine pflegerische Wundanamnese stehen. Nur so lassen sich entsprechende Kausalitäten in Zusammenhang bringen und sowohl Kausaltherapien wie auch lokale Wundtherapie planen. Je mehr Fakten bekannt sind, desto detaillierter kann die Planung und spätere Wundversorgung erfolgen.

Ärztliche Wunddiagnose

Die medizinische Wunddiagnose umfasst die Grunderkrankung, die Art und den Schweregrad der Wunde.

Sie ist vom Arzt festzulegen.

Die Wundanamnese erfasst alle systemischen Aspekte, die für die Wundheilung aus medizinischer Sicht relevant sind.

Pflegerische Wundanamnese

Bei der Pflegeananmnese erfragt die Pflegefachkraft das subjektive Erleben des Patienten mit seiner Wunde und deren Auswirkungen in seinem Alltag – wichtige Grundlagen für die Pflegeplanung. (vgl. Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden)

Wundversorgung

Versorgung von Akutwunden

Wundreinigung chronischer Wunden

Bei der Versorgung akuter Wunden steht die Blutstillung an erster Stelle, als unmittelbare Reaktion auf die Verletzung. Anschließend erfolgt die Weiterversorgung, um die Abheilung zu unterstützen und Komplikationen zu vermeiden.

Versorgung chronischer Wunden

Die Versorgung chronischer Wunden gestaltet sich deutlich schwieriger als die akuter Wunden.

Bei einer chronischen Wunde ist die Abheilung gestört. Die Störfaktoren können unterschiedlicher Natur sein, angefangen über z. B. das Alter des Betroffenen, die Durchblutungssituation, vorbestehende Erkrankungen, Infektionen, Malnutrition usw.

Im Bereich der Versorgung chronischer Wunden unterscheidet man die kurative, nicht-kurative und palliative Wundversorgung.

Kurative Wundversorgung

Bei der kurativen Wundversorgung werden alle Kausaltherapien (Ursachenbehandlung) und lokalen Wundversorgungsmöglichkeiten ausgeschöpft, mit dem Ziel der Abheilung, sofern diese möglich ist.

Nicht-kurative Wundversorgung

Nicht immer besteht eine Möglichkeit, eine Abheilung der Wunde zu erlangen, wobei anders als bei der palliativen Wundversorgung nicht vom Versterben des Betroffenen in absehbarer Zeit ausgegangen wird.

Ein Grund kann sein, dass alle Möglichkeiten für die Kausaltherapie bereits ausgeschöpft sind und es somit zu keiner Ursachenbehebung kommen kann. Des Weiteren kann die Mitarbeit des Betroffenen eingeschränkt sein. Wenn dieser seinen Teil zur Therapie nicht beträgt, kann es zu keiner kurativen Versorgung und somit zur Abheilung kommen. Hier können Maßnahmen zur Patientenedukation bzw. eine Wiederholung von bereits erfolgten Patientenschulungen sinnvoll sein, um die Bereitschaft zur Mitarbeit zu erhöhen.

Immer wieder kommt es vor, dass Betroffene eine Abheilung der Wunde verhindern, z. B. aus psychosozialen Aspekten. Im Rahmen der zunehmenden Altersvereinsamung, ergreifen ältere/alte Menschen Mittel, um einem Zugehen ihrer Wunde entgegenzusteuern. Meist geschieht dies durch "Sabotage" der Versorgung, wie bspw. das Entfernen des Kompressionsverbandes oder auch Manipulationen in der Wunde. Bei einem solchen Fall wird eine durchgeführte Beratung und Schulung nicht helfen, da die Ursache auf der psychischen Ebene zu suchen ist; hier die Angst davor, dass niemand mehr kommt. Dies muss bei der weiteren Therapieplanung mit einbezogen werden, unter Absprache mit behandelndem Arzt, Pflegefachkräften und Krankenkasse.

Palliative Wundversorgung

Bei der palliativen Wundversorgung liegt die Zielausrichtung nicht mehr bei der Abheilung der Wunde, sondern der Fokus richtet sich auf die Verbesserung bzw. den Erhalt der Lebensqualität durch Symptomkontrolle und Symptomlinderung durch Symptommanagement.

Allgemeine Grundsätze

• Bei der Wundversorgung sollte darauf geachtet werden, dass bei jedem Verbandswechsel die Wundtemperatur stark absinkt. Bei Temperaturen unter 28°C in der Wunde, ist keine Wundheilung mehr möglich, aufgrund der fehlenden Zellaktivität. Deshalb sollte jeder Verbandswechsel so zügig wie möglich durchgeführt werden.
• Um der Wunde möglichst ausreichend Wundruhe zu gewähren, sollten nur so viele Verbandswechsel wie nötig durchgeführt werden. Das heißt, je weiter die Wundheilung voranschreitet, desto weniger Verbandswechsel sind nötig und desto mehr verlängern sich die Verbandswechselintervalle.

Wundversorgung kurativ_palliativ_S. Danzer

Bei der Auswahl der entsprechenden Wundauflage, sollte nach folgenden Kriterien vorgegangen werden:

• Wundtyp
• Wundheilungsphase
• Exsudationsmenge
• Größe und Tiefe der Wunde
• Vorliegende Wundinfektion
• Vorhandene Allergien auf Verbandstoffe
• Wundränder
• Wundumgebungshaut / Hautsituation
• Berücksichtigung vorhandener Strukturen, wie Knochen, Gelenke, Sehnen, Bänder
• Wundlokalisation
• Schmerzen
• Geruchsbindung
• Kosten / Nutzen
• Verwendbarkeit auf Grundlage des Medizinproduktegesetzes (MPG)

• Kriterien zur Umstellung einer lokalen Wundtherapie:
  • Beginnende bzw. manifeste Wundinfektion liegt vor
  • Unzureichendes Exsudatmanagement
  • Fortschreitende Wundheilung mit Veränderung der Wundheilungsphase
  • Allergie auf Verbandstoff
  • Stagnierende Wundheilung
  • Verschlechterung des Wundzustandes
  • Schmerzen

Lokale Wundtherapie

Die lokale Wundtherapie umfasst alle Maßnahmen, die an der Wunde oder im unmittelbaren Umfeld durchgeführt wird.

Dazu gehören die Wundreinigung, Wundversorgungsprodukte wie Wundauflagen sowie lokale Maßnahmen zur Unterstützung der Wundheilung.

Wichtig dabei ist zu beachten, dass nur 10% durch geeignete Wundauflagen erreicht werden kann, sodass immer der Kausaltherapie (also die Behandlung der Entstehungsursache) eine große Bedeutung zukommt. Zum Beispiel wird ein Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) venosum, als Symptom einer chronisch venösen Insuffizienz, nicht abheilen, wenn keine Ursachentherapie im Sinne der Wiederherstellung bzw. der Verbesserung des venösen Rückflusses erfolgt. Ein Dekubitus wird nicht abheilen, solange die Wunde nicht druckentlastet wird, da hier die Ursache für die Wundentstehung eine lokale Drucküberbelastung, ggf. in Kombination mit Scherkräften sein, ist.

Heutzutage folgt man dem Prinzip der hydroaktiven Wundbehandlung. Hydroaktiv bedeutet in diesem Fall, dass Wundauflagen verwendet, die ein sog. ideal-feuchtes Milieu in der Wunde erzeugen, in dem sich Zellen problemlos fortbewegen und teilen können.

Trockene Wundversorgung

Darunter versteht man die Heilung an der Luft, Heilung mit Pflaster oder trockenem Verband.

Da kein ideal-feuchtes Milieu besteht, ergeben sich folgende Probleme:

• Krustenbildung, als Hindernis für neugebildete Zellen (insbesondere einwandernde Epithelzellen)
• Natürliche Stoffwechselprozesse werden behindert
• Dehydrierter Wundgrund
• Verzögerte Wundheilung
• Erhöhtes Risiko für mehr Narbengewebe
• Erhöhtes Risiko für Infektionen, da sich auch wichtige Immunabwehrzellen nicht in Trockenheit fortbewegen können.

Feuchte Wundbehandlung

Feuchte Wundversorgung wird häufig auch hydroaktive Wundbehandlung genannt.

Hierbei werden Wundauflagen benutzt, die ein physiologisches Wundklima erzeugen, in dem Zellen aktiv sein können. Das heißt, die Wunde verfügt über ausreichend Feuchtigkeit und kühlt nicht aus.

• Keine Kruste, kein Spannungsschmerz
• Optimales Mikroklima
• Schnellere Bildung von neuen Gewebezellen
• Neue Gewebezellen erreichen ohne Hindernis die geschädigten Stellen
• Förderung der natürlichen Wundheilung (verbesserter Nährstoff-Transport, verbesserte Freisetzung von Wachstumsfaktoren und Botenstoffen)
• Schnelle Wundheilung
• Reduziertes Narben-Risiko, d. h. es wird weniger Narbengewebe ausgebildet.
• Reduziertes Infektionsrisiko

Die Schaffung des ideales Klimas in der Wunde ist nur möglich, wenn bei der Auswahl der Wundauflagen die oben genannten Kriterien berücksichtigt werden.

Wundreinigung

Unter Wundreinigung versteht man die Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran unter Erhalt von Granulationsgewebe. Weitere Begriffe für Wundreinigung sind Débridement, Wundtoilette und wound bed preperation.

Die Wundreinigung hat folgende Effekte:

• Unterstützung der körpereigenen Reinigungsvorgänge
• Verringerung der Keimlast durch Entfernung von abgestorbenem Gewebe
• Verringerung von Biofilmen auf der Wunde

Debridementarten

Chirurgisches Debridement

Hierbei handelt es sich um die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung. Dabei werden Nekrosen und Beläge von der Wundoberfläche entfernt. Dies geschieht mit einem Skalpell und einer Pinzette oder einer Ringkürette, Shaver oder Hydrochirurgie. Nicht empfehlenswert ist die Verwendung eines scharfen Löffels.

Partiell-unblutiges Debridement

Bei dieser Art der Wundreinigung, werden nur nekrotische Anteile entfernt. Das heißt, die Prozedur wird „am Bett“ durchgeführt, da hier nicht bis ins gesunde Gewebe geschnitten wird. Unterstützend zur Schmerzlinderung während des partiell-unblutigen Debridement können lokalanästhesierende Cremes verwendet werden, die speziell für diese Indikationsstellung zugelassen sind. Je nach Einrichtung und Möglichkeiten, kann das Verfahren in Kurznarkose durchgeführt werden.

Radikal-blutiges Debridement

• Hierbei wird großzügig und tief bis ins gesunde Gewebe geschnitten. Das radikal-blutige Debridement sollte nur im OP unter Narkose/Schmerzausschaltung und mit Möglichkeit zum Einsatz von Blutstillungsmethoden durchgeführt werden. Da tief bis ins gesunde Gewebe geschnitten wird, kommt es zur Entstehung großer Wundflächen.

Hydrochirurgisches Debridement

• Mithilfe eines Wasserstrahls, der mit hohen Druck durch eine Düse gepresst wird, wirkt der komprimierte Wasserstrahl wie ein Skalpell, mit dem sich Nekrosen entfernen lassen.

Mechanisches Debridement

• Wundreinigung durch mechanische Einwirkung (z. B. mit steriler Kompresse, Wundspüllung, Wunddusche mit Sterilfilter, Mikrofaserpads, grob-/gemischtporige Schwämme, mit Pinzette) zur Entfernung von Nekrosen, Detritus (Zell- und Gewebetrümmer), Fremdkörper, Verschmutzungen, Verbandsreste, Mikroorganismen.
  

  Übersicht Debridementarten_S.Danzer

Enzymatisches Debridement

• Unterstützung der Wundreinigung unter Zuhilfenahme von Enzymen (Proteasen). Mögliche Produkte:
  • Clostridientoxinhaltige Salbe
  • Enzym-Alginogele
  • Bromelain (Enzym aus der Ananas)

Autolytisches Debridement

Hierbei kommt es, durch die Schaffung eines feuchten Wundmilieus, zum Aufquellen von avitalem (abgestorbenem) Gewebe. Dieses wird durch körpereigene Enzyme (Proteolyse) verflüssigt und mit dem Exsudat aus der Wunde ausgespült bzw. bei der Wundreinigung entfernt.

Mögliche Produkte:

• Hydrogele
• Alginate
• Hydrofaserverbände auf Cellulosebasis (Alginate und Hydrofaserprodukte bilden unter Aufnahme von Wundexsudat ein Gel bzw. quellen gelartig auf, binden Detritus. Dies führt zur Unterstützung der Autolyse.)
• Gelbildende hydroreinigende Polyacrylatfasern binden, absorbieren und entfernen fibrinöse Beläge beim Verbandwechsel.
• Polyurethanschäume mit einem Tensid (Poloxamer F68). Diese unterstützen das Aufweichen von Belägen sowie Nekrosen unter Einbindung von Flüssigkeit; erleichtern somit die mechanische Entfernung.

Biochirurgisches Debridement

Auch Madentherapie genannt. Durch die im Larvenspeichel enthaltenen proteolytischen (eiweißspaltende) Enzyme werden Nekrosen und Beläge verflüssigt, wodurch es zur Wundreinigung kommt. Verwendet werden die steril gezüchtete Larven der Goldfliege (Lucilia sericata).

Mögliche Produkte:

• BioBag
• VitaBag
• Freiläufer

Ultraschall-assistierte Wundreinigung (UAW)

Beim Ultraschall-Assistierten Wunddebridement (UAW) werden die Effekte der Kavitation genutzt, um Wunden selektiv zu debridieren. Das Phänomen der Kavitation beschreibt die Entstehung und Auflösung von dampfgefüllten Hohlräumen (Blasen) in Flüssigkeiten. Kavitation entsteht durch Schwingungen des UAW-Handstückes mit Ultraschallfrequenz von 25 kHz in einer Spülflüssigkeit . Hierfür werden spezielle Ultraschallgeräte zur Wundreinigung benutzt.

Osmotisches Debridement

Wirkprinzip: Schaffung eines Konzentrationsgefälles von Molekülen in der Wunde durch geeignete Wundauflagen bzw. Produkte. Der darauf vom Körper eingeleiteten Konzentrationsausgleich entsteht durch vermehrtes Einströmen von Wundflüssigkeit. Dadurch kommt es zum Aufweichen/Durchweichen des nekrotischen Gewebes und zur Unterstützung der autolytischen Wundreinigung.

Mögliche Produkte:

• Produkte zur Nasstherapie mit Polyacrylat-Wundkissen
• Hydropolymergelverbände
• Honigprodukte
• Hypertone Gele

Palliative Wundversorgung

Palliative Wundversorgung heißt, dass der Betroffene sich in einer Situation befindet, in der trotz aller Maßnahmen, die ergriffen werden, es aufgrund der Erkrankung bzw. des Zustandes des Menschen zu keiner Abheilung der Wunde mehr kommen kann. Dies betrifft in der Regel Menschen am Ende ihres Lebens, bei denen der Tod absehbar ist. (Danzer, 2013)

Die Zielsetzung im palliativen Setting im Bezug auf die Versorgung ist bei allen Wunden gleich, unabhängig davon, um welchen Wundtyp es sich handelt, wie z. B. Tumorwunden/malignom-assoziierte Wunden, chronische Wunden (wie Ulcus cruris, Dekubitus, Diabetisches Fußulcus) oder Terminale Ulzerationen. Ziel ist der Erhalt bzw. die Verbesserung der Lebensqualität.

Unterteilung

Heilbare Wunden bei unheilbarer Erkrankung

Ziel: Abheilung der Wunde mit dem Bestreben die Lebensqualität zu verbessern, trotz unheilbarer und progredienter (fortschreitender) Erkrankung.

Umfasst z. B. die Behandlung der Wunde (z.B. Dekubitus niedriger Kategorie, Hautläsion, usw.) mit hydroaktiver Wundversorgung, um in der verbleibenden, begrenzten Lebenszeit eine Abheilung der Wunde zu erreichen. In der Regel handelt es sich hierbei um kleine und/oder oberflächliche Wunden.

Unheilbare Wunden bei unheilbarer Erkrankung

Ziel: Erhalt bzw. Förderung/Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle bzw. –linderung durch Symptommangement.

Verwendung von entsprechenden Wundauflagen, um eine Stabilität in der Wunde zu erreichen (bei Nicht-Tumorwunden), Vermeidung von Komplikationen wie Infektionen, Blutungen, Geruch, usw. (sowohl bei Nicht-Tumorwunden als auch bei exulzerierenden Tumorwunden) und einer Linderung von auftretenden Symptomen (Blutungen, Geruch, Exsudation, Schmerz, Juckreiz, usw.).

Symptommanagement

Unter Symptommangement versteht man das Ergreifen von Maßnahmen, um ein Symptom zu kontrollieren bzw. zu lindern.

Übersicht: Symptommanagement_S.Danzer

Die in der der palliativen Wundversorgung wichtigsten Symptome sind:

• Blutung
• Geruch
• Exsudation
• Infektion
• Schmerz
• Wundrand und –umgebung (zur Vermeidung von (zusätzlichen) Schädigungen)
• Juckreiz

Strategie

Da es einfacher ist, bei einer kleinen Wunde Exsudation, Geruch, Blutung usw. zu kontrollieren, werden manchmal palliative Chemotherapie, Bestrahlung, Hormontherapie, Antikörpertherapie oder Elektrochemotherapie eingesetzt, um die Größe maligner Wunden zu reduzieren und Symptome zu lindern.

Hierbei werden onkologische Therapien im Rahmen der Symptomlinderung eingesetzt.

Grundsätze

• Je näher der Tod ist, desto mehr verschlechtert sich der Wundzustand. Dies ist unabhängig vom Wundtyp.
• Die Wunddokumentation in einer palliativen Wundversorgung:
  • Entspricht der Dokumentation einer chronischen Wunde. (Oder separate Wunddokumentationsbögen.)
  • Sollte regelmäßig durchgeführt werden, insbesondere im Hinblick auf Tumorwachstum.
  • Verlauf der Symptome wird dokumentiert.
  • Vermerken, ob palliative Chemo-/Bestrahlungstherapie durchgeführt wird, da dies zur Verschlechterung der Wunde führt.
  • Im Bemerkungsfeld z. B. ergänzen: Tumorbelag, Tumorgewebe, Metastasen usw. (falls nicht in den Bögen vorhanden)
• Im Bezug auf die Dekubitusprophylaxe:
  • Vermerk, wenn kein Positionswechsel durchgeführt werden kann!
  • „Normales“ Weiterführen eines Bewegungsplans.
  • Hinweis auf erschwerende Symptome, wie lagebedingte Dyspnoe, lagebedingte Krampfanfälle usw.
• Vom Prinzip gleicht die palliative Wundversorgung der Versorgung von chronischen Wunden
• Je nach Zustand: Lebensqualität hat oberste Priorität!
• Behandlung der wundspezifischen Problematiken je nach Wundtyp.

Off-label use

Die palliative Wundversorgung ist der einzige Bereich der Wundversorgung, in dem mit Off-label use gearbeitet wird.

Definition Off-label use

"Unter off-label use (zulassungsüberschreitende Anwendung) versteht man eine außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den nationalen oder europäischen / internationalen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen) eines Fertigarzneimittels."

In der palliativen Wundversorgung werden also Substanzen eingesetzt, die nicht primär für die Wundbehandlung zugelassen sind. Zum Beispiel Augentropfen, Nasentropfen, Antacida, Adrenalin, Metronidazol …

Der Off-label use dient hierbei der Symptomlinderung, insbesondere bei der Versorgung von Tumorwunden.

In der palliativen Wundversorgung werden in der Regel Wundauflagen/Verbandsmaterialien verwendet, die auch in der kurativen Wundversorgung zum Einsatz kommen.

Wundspüllösungen

Wundspüllösungen werden in unkonserviert, konserviert und dekontaminierend unterschieden. Alle drei Typen zählen nicht zu den Antiseptika (Wundantiseptika siehe Wundinfektion), bei denen es sich um Arzneimittel handelt, sondern sind Medizinprodukte und somit frei verkäuflich sind.

Sie dienen der Reinigung der Wunde und unterstützen durch Reduktion der Keimlast eine Infektionsprophylaxe.

Unkonservierte Wundspüllösung (Physiologische Wundspüllösung)

Als physiologische Wundspüllösung gelten isotonische Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) und Ringerlösung.

Isotonische Kochsalzlösung

Enthält Natriumchlorid in einer physiologischen Menge (0,9%), die der Konzentration entspricht, wie sie bspw. im Blut vorkommt.

Ringerlösung

Ringerlösung enthält neben Natrium noch Calcium und Kalium und ähnelt somit dem Blutplasma. Insbesondere beim Spülen großflächiger Wunden ist deshalb Ringerlösung zu bevorzugen.

Wichtig: Sowohl isotonische Kochsalzlösung wie auch Ringerlösung gehören zu den sog. Einmaldosisentnahmebehältnissen und sind nicht konserviert, sodass Reste nach Gebrauch verworfen werden müssen.

Konservierte Wundspüllösung

Diese Spüllösungen enthalten einen Konservierungsstoff, um so das Verkeimen der Lösung zu verhindern und sie so länger benutzen zu können. Zu den konservierten Wundspüllösungen gehören Medizinprodukte, die Polyhexanid oder Octenidin als konservierenden Stoff enthalten.

Dekontaminierende Wundspüllösung

Dekontaminierende Wundspüllösungen sind solche, die eine keimreduzierende Wirkung besitzen, aber per se keine Wundantiseptika sind. Hierbei handelt es sich ebenfalls um Medizinprodukte.

Zu diesen Lösungen zählen z. B. Hyperchlorige Säuren (HOCl), Natriumhypochloridlösungen (NaClO) und Steralythlösungen.

Auch dekontaminierende Spüllösungen können nach Herstellerangaben nach Anbruch über einen bestimmten Zeitraum verwendet werden.

Unkonservierte Wundspüllösung	Konservierte Wundspüllösung	Dekontaminierende Wundspüllösungen
Enthalten keine Konservierungsstoffe Verkeimen schnell Nach Gebrauch muss der Rest verworfen werden.	Enthalten konservierenden Stoff, der das Verkeimen der Lösung verhindert. Verwendung nach Anbruch laut Aussagen des Herstellers.	Sind in der Lage die Keimzahl in der Wunde zu reduzieren. Keine Antiseptika!

Sowohl konservierte als auch dekontaminierende Wundspüllösungen gibt es als entsprechenden Hydrogel für die Wundversorgung.

Literatur

• Danzer, S. (2019): Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
• Danzer, S. (2014): Chronische Wunden - Beurteilung und Behandlung, 4. Auflage, W. Kohlhammer Verlag
• AWMF-Leitlinie: Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz, Registrierungsnummer: 091-001, Entwicklungsstufe: S3
• Danzer, S. (2016): Palliative Wundversorgung, W. Kohlhammer Verlag
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (2017): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 2. Aktualisierung, Hochschule Osnabrück